Home >> Консультации по проблемам >> Сахарный диабет 1-го типа у детей

Сахарный диабет 1-го типа у детей

3. Сахарный диабет 1-го типа у детей. Что необходимо знать?

Когда ребёнку или подростку ставится диагноз «диабет», у пациента, его родителей, семьи и друзей возникают многочисленные вопросы. Одна из задач медицинского персонала в данной ситуации - необходимо дать понять пациенту и его семье, что это не приговор – от Диабета 1 типа невозможно избавиться, но как и любое другое хроническое заболевание, его можно и нужно вести. Но, чтобы «жить с диабетом» в «мире», следует понять его характер и пути лечения. В наши дни нет необходимости бояться этого диагноза. Современный подход к лечению диабета и его балансированию позволяет подобрать индивидуальную систему лечения каждого отдельного пациента в соответствии с его возрастом, стилем жизни и поддерживающим его окружением. Таким образом, пациенту и его семье предоставляется возможность продолжать вести образ жизни, приближённый к их обычному стилю жизни до постановки диагноза «диабет». Ведь современная медицина заботится не только о сохранении жизни, но и сохранении ее качества.

Что это за заболевания? Под понятием «диабет» подразумевается состояние, при котором уровень сахара (глюкозы) в крови пациента выше нормы. У большинства людей уровень глюкозы в крови сохраняется в узком диапазоне. Он немного поднимается после приёма пищи, содержащей значительное количество углеводов, и слегка понижается после длительного периода голода, но, в общем, уровень сахара сохраняется в диапазоне, определяемом как нормативный. Природа создала систему контроля организма, тщательно соблюдающую уровни сахара в крови из-за почти абсолютной зависимости многих органов от ежеминутной поставки глюкозы для их нормального функционирования. Например, клетки мозга постоянно нуждаются в поставке глюкозы, и они получают её прямо из крови, поступающей в мозг. Внезапное снижение уровней глюкозы в крови понижает доступность сахара для клеток мозга и нарушает их функционирование. Из-за дефицита глюкозы сбой работы клеток мозга может привести к нарушению концентрации и мышления, потере способности ориентации во времени и в пространстве, эпилептическим припадкам, потере сознания и даже к смерти. Высокие уровни глюкозы в крови также нежелательны. Они ведут к усиленному выделению глюкозы в мочу и превышают порог способности почек вернуть её из мочи в кровь. Вследствие появления глюкозы в моче почке сложно впитать воду, проходящую через неё на обратном пути в сосуды, при этом начинается обильное мочеиспускание, вызывающее опасность обезвоживания организма. Чтобы справиться с этой опасностью, тело реагирует ощущением повышенной жажды, и отсюда следуют такие характерные признаки диабета, как частое мочеиспускание, сопровождаемое обильным потреблением жидкости.  Высокие величины глюкозы в течение длительного периода времени нежелательны для организма, также из-за их потенциала повредить маленькие и большие сосуды, а вследствие этого нанесение вреда глазам, почкам, концам нервов и сердцу.

В организме имеются две системы контроля, при помощи которых он регулирует ежесекундное функционирование: нервная и гормональная системы. Нервная система подобна линейной системе телефонов, при которой команды различным органам передаются нервными клетками, направляющими команду органу, на который хочет повлиять организм. Гормональная система является системой контроля, подобной мобильной связи: сообщение (гормон) транслируется по всем направлениям, но воспринимается только органом, в котором есть специфический сенсор, способный идентифицировать стимул и на него отреагировать. Гормоны являются веществами, выделяемыми в кровоток, они передаются далёким целевым органам и влияют на их функционирование. За поддержание уровней сахара в нормативном диапазоне отвечает эндокринная система (гормональная).

Диабет - это болезнь обмена веществ, возникающая вследствие нарушения функции гормональной системы. Обычно, когда уровни глюкозы в крови повышаются вследствие богатой углеводами трапезы, гормон инсулин, выделяющийся из клеток бета, расположенных в поджелудочной железе, несёт ответственность за снижение уровней глюкозы до нормальной величины, оказывая влияние на увеличение абсорбции глюкозы в различных органах тела.

Диабет может возникнуть вследствие нескольких нарушений:

  1. Нарушение выделения гормона инсулина из поджелудочной железы с его абсолютным или относительным дефицитом,
  2. Устойчивость к воздействию инсулина на целевые органы вследствие снижения реакции тканей на данное воздействие.

Следует отметить, что первое нарушение порождает Диабет типа 1, а второе – Диабет типа 2. Они оба мешают клеткам тела получать глюкозу, служащую источником энергии, и ведут к нарушению обмена веществ в организме.

Диабет типа 1 (Type 1 Diabetes Mellitus) может появиться в любом возрасте, но наиболее распространён этот тип заболевания у детей, подростков и молодых взрослых. Диабет типа 1 возникает вследствие полного разрушения клеток бета в поджелудочной железе - клеток, производящих инсулин, и он характеризуется абсолютным дефицитом инсулина. В старой терминологии эта болезнь называлась «инсулинозависимый диабет» или «детский диабет». Частота (количество новых случаев за год) диабета типа 1 не является единообразной во всём мире, и она разная в различных странах. Наиболее высокая распространённость отмечается в странах Скандинавии. В общем, частота диабета возрастает по мере удаления от экватора к северу и усиливается в странах с холодным климатом. У этого правила есть несколько исключений, вызывающих любопытство исследователей, но пока что не имеющих ответов на этот вопрос. Например, распространённость в Сардинии, расположенной на Средиземном море, подобна Скандинавским странам, несмотря на отличие в дистанции от экватора, различной температуре и генетике населения в этих зонах.

В Израиле ситуация среднестатистическая. Несколько лет назад в стране был проведен общий обзор, проверявший все новые случаи диабета у детей до 18 лет. Обзор проводил Израильский Центр Контроля Заболеваний в сотрудничестве с различными центрами, оказывающими помощь больным диабетом в детском и юношеском возрасте. Процентное соотношение в Израиле составляет 10 новых случаев в год на каждые 100 тысяч детей и подростков младше возраста 18 лет. (Примерно 800 новых случаев появления этого заболевания в год). Не было обнаружено взаимосвязи между вероятностью возникновения диабета и социально-экономическим статусом. Также не было выявлено значительного различия между частотой диабета у мальчиков и девочек. В профессиональной литературе в последние десятилетия сообщается о возрастании количества случаев диабета первого типа, во многих государствах при этом существует тенденция к снижению возраста впервые диагностированных детей с этим заболеванием. Кроме этого, следует отметить, что наблюдаются сезонные колебания при возникновении диабета, с большей частотой проявляющиеся в осенние и зимние месяцы.

Наиболее часто болезнь регистрируется в двух возрастных группах:

  1. 4-7 лет 
  2. Подростковый возраст.

Первый пик (4-7 лет) – это период усиленных контактов с инфекциями. Второй пик приходится на годы полового созревания, когда повышается уровень половых гормонов и гормонов роста с усиленной устойчивостью к воздействию инсулина.

                                                                                                                      

Механизм развития диабета типа 1

Диабет типа 1 является аутоиммунным заболеванием. Это феномен, при котором собственная иммунная система пациента, – которая в обычных условиях защищает его от внешних инфекций – действует против клеток своего собственного тела. При аутоиммунном заболевании развивается хронический воспалительный процесс, ведущий к абсолютному разрушению клеток «бета» поджелудочной железы, производящих инсулин. В результате, возникает дефицит инсулина и абсолютная зависимость от его поставки в организм из внешнего источника. При диабете типа 1 нет чёткой наследственной модели, но прослеживается как семейная связь, так и связь с определёнными генетическими признаками. У более 90% новых больных с детским диабетом, не было обнаружено родственников первой степени (родители, братья или сёстры) с подобным заболеванием. Семейная связь выражается только в определённом возрастании степени риска, что родственники такого пациента разовьют это заболевание. Например, риск генетически идентичного близнеца развить болезнь, которой страдает второй близнец, составляет 35 процентов, риск брата или сестры (не являющихся близнецами) составляет 3-6 процентов, риск дочери или сына  больного диабетом отца составляет 7 процентов, а дочери или сына больной диабетом матери  -  около 2 процентов. Согласно принятой в наши дни теории, речь не идёт о генетическом заболевании в классическом смысле этого слова, а о повышенной степени риска у людей с определённой генетической структурой, что делает их более чувствительными к факторам окружающей среды, стимулирующим иммунную систему к развитию аутоиммунного процесса, при котором атакуются и разрушаются производящие инсулин бета клетки, находящиеся в поджелудочной железе. Значимость окружающей среды наряду с генетическим фактором особо подчёркивается в случае генетических близнецов, у которых передающиеся по наследству гены идентичны. Несмотря на это, когда один из близнецов болен диабетом типа 1, шанс второго близнеца заболеть диабетом составляет около 35 процентов. Отсюда напрашивается вывод, что кроме передаваемого генетического материала, требуется дополнительный катализатор для развития заболевания. Факторы, связанные с окружающей средой, которые могут вызвать развитие диабета, с полной достоверностью не определены. При этом, многие исследователи полагают, что воздействие окружающей среды, которое ведёт к появлению диабета типа 1 – это влияние вируса. Различные вирусы обвинялись в участии в процессе, ведущем к диабету, и указания на их значимость фигурируют во многих релевантных статьях. Например, описывалось, что вирус краснухи, атакующий беременных женщин, может привести к появлению диабета у их детей через многие годы после внутриматочного контакта с ним и количестве заболевания у таких детей значительно превышает среднестатистические. В профессиональной литературе сообщается о повышенной распространённости случаев диабета типа 1 после перенесенной в прошлом инфекций свинки. Однако, основные вирусы, которые считаются играющими роль в провоцировании диабета типа 1, принадлежат к группе энтеровирусов.

Существуют несколько механизмов активности вируса, ведущей к разрушению клеток поджелудочной железы:

  1. Вирус может вторгнуться в клетки бета в поджелудочной железе, размножиться в них и привести к их прямому разрушению. Разрушение клеток приведёт к дефициту инсулина и к диабету.
  2. Другой возможный механизм – это заражение вирусом, при котором происходит контакт клеток бета с компонентами, до сих пор не известными иммунной системе. Эти компоненты идентифицируются как чуждые, и поэтому они атакуются системой, ролью которой является защищать организм от вторжения инородных тел. Клетки разрушаются, производству инсулина наносится ущерб, уровни сахара возрастают, и возникает клиническая картина диабета.
  3. Дополнительный механизм – это когда сам вирус, овладевающий клетками бета, частично подобен по своей структуре компонентам этих клеток, так что антитела, которые формируются как реакция на чуждый белок, источником которого является вирус, ведут к разрушению не только вируса, но также и клеток бета, в которых он содержится и которыми он овладел.

Дополнительные факторы, связанные с окружающей средой и увеличивающие риск развития диабета - это различные химические вещества и такие пищевые ингредиенты, как нитраты и коровье молоко. Нитраты являются окисляющими веществами, содержащимися во многих продуктах питания, а также в питьевой воде в различных концентрациях. Коровье молоко как возможный фактор окружающей среды, провоцирующий диабет, фигурирует в последние годы в различных лабораторных и клинических исследованиях. Предположение, которое ещё не было доказано окончательным и убедительным образом, гласит, что у малолетних детей проницаемость стенки кишечника отличается от взрослых. По этой теории, ранний контакт с белками коровьего молока ведёт к переходу белков молока из кишечника в организм ребёнка без их полного расщепления, и там инородные белки приводят в действие иммунную систему, что, в конечном счёте, причиняет разрушение клеток, находящихся в поджелудочной железе и производящих инсулин. Процесс разрушения может развиваться в течение месяцев и лет, и в этот предварительный период у больного нет жалоб, он чувствует себя здоровым, и уровень сахара в его крови являются нормативным. В этот период, в большинстве случаев, в крови больного обнаруживаются антитела против компонентов клеток бета в поджелудочной железе. Эти антитела являются лабораторным свидетельством того, что иммунная система атакует клетки бета. В основном, разрушение клеток бета в поджелудочной железе происходит из-за атаки белых кровяных телец. Белые кровяные тельца, лимфоциты, играют важную роль при защите организма человека. Лимфоциты типа Т, участвующие в разрушении клеток бета, делают это «по ошибке» вследствие идентификации клеток бета как враждебных клеток. Когда процесс разрушения клеток бета значительно продвинулся (около 80 процентов клеток уже разрушены), возникает серьёзный дефицит инсулина, повышаются уровни сахара в крови, и появляется клиническая картина болезни. Таким образом, Диабет типа 1 (Type 1 diabetes) является заболеванием, вызываемым комбинацией факторов, связанных с окружающей средой, вирусами, питанием, гормональным дисбалансом, а также с генетическими факторами, а именно генами из группы HLA (Human Leukocyte Antigen), локализованными в коротком отростке хромосомы №6. Именно комбинация этих факторов приводит к аутоиммунному процессу, вызывающему полное разрушение бета-клеток в поджелудочной железе и, как результат, абсолютный дефицит инсулина. С клинической точки зрения болезнь характеризуется быстрым начальным протеканием, а именно резким повышением уровня глюкозы в крови (гипергликемия), склонностью к образованию кетоновых тел и метаболическому ацидозу в результате усиленного выброса свободных жирных кислот из жировых тканей тела.

 

На сегодняшний день в странах Европейского союза, США и Израиле продолжительность жизни детей, страдающих диабетом первого типа, использующих инсулиновую помпу - такая же, как у детей, у которых этого заболевания нет. И что особенно важно – у них сохранено то же качество жизни: они учатся в обычных школах, как и другие дети, учатся в университетах, а затем работают, как все обычные люди.

 

Проявление диабета. При состоянии недостатка инсулина нарушается поступление сахара из крови в клетки тела. Неиспользуемая глюкоза накапливается в крови, и когда её уровень достигает 180мг%, она начинает выделяться с мочой. Выделение глюкозы в мочу влечёт за собой усиленное мочеиспускание с потерей жидкостей и солей, иногда доводя пациента до состояния клинического обезвоживания. Как компенсаторный аппарат за потерю большого количества жидкости пациент чувствует жажду, ведущую к обильному потреблению жидкости. Классическая клиническая картина больного, в первый раз появляющегося с диабетом типа 1, – это ребёнок или подросток, сообщающий об обильном потреблении жидкости, постоянной жажде, частом мочеиспускании с многочисленными пробуждениями для этой цели ночью, а иногда, главным образом, у маленьких детей, с недержанием мочи во время сна. В отношение аппетита – возможны различные степени его изменения – от усиленного аппетита до его отсутствия. Иногда пациент жалуется на повышенную усталость и слабость, боли в животе, рвоту. При наличии этих жалоб необходима быстрая проверка глюкозы посредством глюкометра или использование палочки для ацетон-теста.

К признакам высокого уровня сахара в крови относятся: острая жажда, усиленное мочеиспускание, сонливость, голод, ослабление зрения, сухая кожа, рвота и боли в животе.

Инсулин играет важную роль при обмене веществ в организме, он регулирует уровень глюкозы  в крови, упорядочивает углеводный обмен веществ и способствует замедлению расщепления белка и жира в тканях. Его недостаток ведёт к дефициту глюкозы в клетках, и тело вынуждено искать альтернативные источники энергии, которые оно находит в запасах жиров и белков в своих тканях. Использование этих источников энергии ведёт к расщеплению тканей, и пациент теряет вес и чувствует слабость. Это стрессовое состояние для организма, при котором повышается уровень других гормонов в крови, а именно адреналина и гликогена, характерных для подобных стрессовых ситуаций, и они обычно противодействуют влиянию инсулина. В такой ситуации расщепление жиров тела является побочным продуктом нового гормонального баланса. Вследствие расщепления жиров возникают кислотные кетотела (ацетон), и когда их уровень в крови повышается, возникает опасное для жизни явление метаболического ацидоза. Это состояние требует немедленного оказания помощи квалифицированным медицинским персоналом.

 

Диагностика диабета. В 25% случаев диабета типа 1 пациент в первый раз приходит к врачу, когда он уже находится в состоянии метаболического ацидоза, что сам по себе является опасным для жизни состоянием. Понимание родителями необходимости обратиться к врачу, когда у их детей наблюдается комбинация повышенного потребления жидкости и обильного мочеиспускания, помогает предотвратить появление тяжёлой клинической картины кетоацидоза. Проблема состоит в том, что не все врачи обладают необходимым опытом, чтобы устремить свои вопросы и лабораторные анализы к диагнозу диабета, в особенности, когда жалобы ребёнка или родителей не являются специфичными и включают в себя только слабость и потерю веса. Поэтому на сегодняшний день существуют рекомендации проводить анализ мочи на присутствие сахара и ацетона при наличии даже незначительных жалоб на появление жажды, частого мочеиспускания и слабости. Процедура  является относительно простой, и ее можно без промедления выполнить в любой поликлинике, в которой есть палочки (sticks) для анализа мочи. Анализ даёт немедленный ответ врачу, колеблющемуся в отношении постановки диагноза, даже, если в поликлинике нет средств для измерения уровня сахара в крови.

 

Диабет диагностируется на основании одного из следующих трёх показателей:

  1. Усиленная жажда, обильное мочеиспускание и необъяснимое снижение веса, сопровождаемые величиной 200 мг/дл или выше в результате анализа глюкозы в венозной крови (без связи со временем принятия пищи).
  2. Уровень глюкозы в венозной крови натощак (при воздержании от пищи, по крайней мере, в течение восьми часов до анализа), равный 126 мг/дл или выше.
  3. Уровень глюкозы в венозной крови, равный 200 мг/дл или выше через два часа после выполнения перорального теста толерантности к глюкозе (анализ на сахар с нагрузкой, Oral Glucose Tolerance Test). Пероральный тест на толерантность к глюкозе выполняется посредством принятия глюкозы, растворённой в воде (раствор следует выпить за считанные минуты).

«Промежуточные состояния» при диабете:

  1. Нарушение уровня глюкозы натощак (Impaired Fasting Glucose)

    Уровень глюкозы натощак 110-126 мг/дл.

  1. Нарушение толерантности к глюкозе (Impaired Glucose Tolerance)

    Уровень глюкозы 140-199 мг/дл через два часа после перорального теста на толерантность к глюкозе.

 

Эти нарушения отражают величины уровня глюкозы, превышающие нормативные показатели, но они ниже уровней глюкозы, характеризующих диабет. Но сами по себе, эти нарушения представляют собой фактор риска для будущего развития диабета и для ускорения склеротического процесса в кровяных сосудах.

 

Принципы лечения диабета. Лечение диабета типа 1 является комплексным, и оно включает в себя инъекции инсулина, соответствующее питание, упорядоченный образ жизни и физическую активность. Все это, с целью достижения максимального баланса, то есть наиболее близких к норме уровней глюкозы в крови, что значительно снижает более поздние осложнения диабета, возникающие в мелких сосудах, и в конечном итоге, ведущие к поражению сетчатки глаз, почек и периферической нервной системы. Исторический процесс открытия инсулина и его производства начался в конце девятнадцатого века. Тогда исследователи доказали, что устранение поджелудочной железы из тела собаки привело к появлению диабета и к быстрому летальному исходу. До 1922 года, когда инсулин был впервые описан, не существовало никакого эффективного лечения для детского диабета (диабет типа 1), такие пациенты умирали в течение короткого периода времени. Лечение посредством инъекции инсулина поставляет пациенту недостающий ему гормон, вводит избыточный сахар в клетки, останавливает процесс расщепления жиров и производства ацетона (кетотел), стимулируя обновлённое строительство тканей тела. Нет сомнения, что открытие инсулина оказалось историческим поворотным пунктом для подхода к лечению диабета, и оно превратилось в одно из самых важных научных открытий современной истории. Оно спасло от верной смерти миллионы пациентов во всём мире, удостоив своих изобретателей Нобелевской премии в сфере медицины. На протяжении многих лет лечение больных диабетом типа 1 развивалось и усовершенствовалось, и с ним повышалось качество жизни больных, увеличивалась продолжительность их жизни. Открытие инсулина и его производство были внедрены в систему коммерческого производства и маркетинга, и инсулин стал очень употребляемым лекарством. Изначально пациентов с диабетом 1-го типа лечили инъекцией инсулина 1 раз в день, затем посредством двух ежедневных инъекций. Эти методы не достигли адекватного балансирования уровней сахара в требуемых пределах, с целью предотвращения осложнений.  В соответствии с этим, рекомендуемым типом лечения диабета типа 1 на сегодняшний день является «интенсивное лечение». Это лечение основывается на 3-4 инъекциях инсулина в день или на его постоянном подкожном впрыскивании посредством инсулиновой помпы. Инсулин является белком, и поэтому его нельзя проглотить, так как пищеварительные соки и содержащиеся в них энзимы его разрушат. Доза инсулина определяется на основании мониторинга уровней глюкозы в крови (посредством домашнего прибора глюкометра, проверяющего уровни сахара) несколько раз в день. Доза лекарства и время инъекций так же адаптированы к распорядку дня больного, к часам приёма пищи и к его физической активности. В наши дни принято инструктировать пациента и/или его родителей принципам соответствующей диеты и определению дозы инсулина на основании уровня сахара в крови и количества углеводов в пище, подчёркивая при этом важность физической активности при балансировании диабета. При отсутствии клеток бета, функционирующих нормальным образом, организм не осуществляет должный контроль над ритмом выделения инсулина. Инсулин, введённый посредством инъекции, выполнит свою работу и направит сахар из крови в клетки, даже если пациент не будет принимать пищу, но тогда уровень глюкозы в его крови опустится ниже нормы (гипогликемия). Это состояние является опасным для организма, так как определённые клетки, в особенности клетки мозга, зависят от постоянной поставки глюкозы для их нормального функционирования. Когда уровни сахара в крови являются очень низкими, у мозга нет источника энергии, и в его деятельности происходит сбой. Таким образом, балансирование сахара в крови для поддержания возможной близости к нормативному диапазону связано с определённым риском снижения уровней сахара до опасных величин (гипогликемия). Мониторинг баланса диабета осуществляется посредством самостоятельных анализов крови на уровень сахара несколько раз в день, а иногда и ночью. Для получения информации о балансе уровней сахара  в крови в последние годы пользуются показателем уровней гликированного гемоглобина (HbA1C). Глюкоза прикрепляется в крови к различным белкам, находящимся там, в частности, к гемоглобину, являющемуся важным белком, содержащимся в красных кровяных тельцах. Связь глюкозы с гемоглобином пребывает в прямой корреляции с уровнем глюкозы в крови. Чем выше уровень глюкозы в крови, и чем дольше сохраняется этот высокий уровень, тем большее количество гемоглобина связано с глюкозой. Измерение уровней гликированного гемоглобина (HbA1C) является важным показателем, предоставляющим верную информацию о балансе уровней глюкозы в крови пациента в течение трёх последних месяцев. Целевые уровни величин сахара у каждого пациента устанавливаются индивидуально. Лечащий врач определяет для пациента величины сахара, к которым следует стремиться. Он устанавливает, каковым является желательный уровень сахара перед приёмом пищи, после приёма пищи, в часы сна ночью, перед спортивной активностью и во время неё. Также величины уровней гликированного гемоглобина определяются индивидуально для каждого пациента. Обычно у молодых взрослых  целевые уровни глюкозы  перед приёмом пищи и в ночное время составляют 80-120 мг, а величины HbA1C - 6-7.5%. У детей и подростков целевые уровни устанавливаются на основании возраста и способности больного самостоятельно участвовать в процессе лечения. Самые маленькие дети не способны идентифицировать признаки снижения сахара в их крови и сообщить о них, поэтому у них принято поддерживать более высокие величины уровней сахара и гликированного гемоглобина в их крови.

Различные клинические исследования однозначно доказали связь между «интенсивным лечением» диабета, которое ведёт к снижению уровня HbA1С, и значительным сокращением риска развития долговременных осложнений в мелких и крупных кровеносных сосудов. Самое известное из этих исследований, DCCT-Diabetes Control and Complications Trial, показало, что любое снижение уровня гликированного гемоглобина заметным образом сокращает риск развития осложнений. Следует отметить, что, по результатам данного исследования, улучшение баланса у пациентов, получавших «интенсивное лечение», было связано с возрастанием количества случаев тяжёлой гипогликемии, и поэтому необходим тщательный мониторинг уровней сахара. Имеет смысл начинать «интенсивное лечение» сразу после постановки диагноза «диабет», так как оно может продлить период «медового месяца», в который легче сбалансировать величины глюкозы в пределах, приближающихся к нормативным. Период «медового месяца» имеет место, в большинстве случаев, вокруг времени постановки диагноза, после первичной стадии лечения и стабилизации состояния больного. Этот период характеризуется наличием остатков выделения инсулина из клеток бета в поджелудочной железе, которые ещё не были разрушены. Данный период проходит сравнительно быстро, охватывая от нескольких недель до нескольких месяцев или лет (пока не происходит полное разрушение клеток бета). У маленьких детей «медовый месяц» обычно является коротким, и при нём происходит снижение подходящих доз инсулина. Пациент перед «медовым месяцем» нуждается в относительно больших количествах инсулина, чтобы поддерживать уровень сахара в крови в диапазоне нормативных величин, а в период «медового месяца» ему требуются намного меньшие количества  для достижения той же цели. У небольшого числа больных дозы инсулина, необходимого для поддержания нормативных уровней сахара, настолько низки, что можно даже временно прекратить инъекции инсулина. Из различных клинических исследований, проведенных в ряде стран, следует, что физическая активность оказывает положительное воздействие на обмен веществ, приводит к снижению уровня жира в жировых тканях, увеличению чувствительности мышечных клеток к инсулину и снижению массы тела, что, в свою очередь, приводит к улучшению физической формы пациента, и, несмотря на наличие тяжёлого хронического заболевания, улучшению собственного имиджа.

 

 

 

 

- Необходимо знать -

Влияние интенсивной физической активности на уровень глюкозы в крови у детей, больных диабетом типа 1

Физическая активность рекомендуется больному диабетом, по меньшей мере, раз в 2-3 дня (предлагаемая программа основывается на аэробике). Физическая активность улучшает баланс диабета посредством повышения чувствительности к инсулину и поддержания уровней жиров в крови. Она также интенсифицирует всасывание инсулина из зон инъекции. Так как физическая активность может увеличить риск немедленной или поздней гипогликемии (до 10 часов после завершения упражнений), рекомендуется выполнять измерения уровня сахара, сократить дозу инсулина и добавить углеводы по потребности перед началом физической активности, а иногда и после неё. Следует принять инсулин, по меньшей мере, за час до начала физической нагрузки. Рекомендуется запастись напитком или продуктом с сахаром на случай гипогликемии и не делать инъекции инсулина в конечности перед выполнением упражнений. Если уровень сахара перед физической нагрузкой является очень высоким или при наличии ацетона в моче, это отражает дефицит инсулина. Вследствие этого дефицита не хватает доступного для использования сахара в ткани мышц, что ведёт к секреции гормонов, вызывающих расщепление альтернативных источников энергии (жиров) и увеличение производства глюкозы в печени. При этом состоянии может возникнуть диабетический кетоацидоз. Поэтому следует воздерживаться от физической активности до снижения уровней сахара в крови.

Физическая активность является жизненно важным компонентом при лечении детей, больных инсулинозависимым детским диабетом (диабет 1 типа – Type I diabetes).

Во многих клинических исследованиях проверялось воздействие длительное физической активности на уровень глюкозы в крови у этих детей. Ниже приводятся результаты одной из работ, показывающей влияние физической активности на уровни глюкозы в крови. Цель данной работы – проверка воздействия интенсивной физической активности. Были выбраны два ее типа:

  1. Езда на велосипеде,
  2. Гимнастические упражнения.

 Объектом проверки были: уровень глюкозы, гормона роста и кортизола в крови детей, страдающих диабетом первого типа, и связь между этими величинами. Как показатель сбалансирования болезни проверялся уровень гемоглобина А1. Уровни глюкозы, уровни гормона роста и кортизола в крови измерялись как перед физической активностью, так и после неё. Из проведённой работы выяснилось, что езда на велосипеде и гимнастические упражнения привели к сходному повышению уровней гормона роста и кортизола.  При этом, езда на велосипеде привела к очевидному снижению уровней глюкозы в крови. При выполнении этого вида активности была обнаружена корреляция между снижением уровня глюкозы, начальным уровнем глюкозы перед активностью и длительностью заболевания. В противоположность этому, гимнастические упражнения не привели к существенному изменению уровня глюкозы в крови. Из результатов исследования следует, что езда на эргометрическом велосипеде является предпочтительной по сравнению с гимнастическими упражнениями для снижения уровня глюкозы в крови. Ещё было обнаружено, что воздействие езды на велосипеде на уровень глюкозы в крови возрастало в зависимости от изначального уровня глюкозы, чем выше был изначальный уровень глюкозы в крови и, чем длительнее было заболевание, тем сильнее был эффект физической активности. Вывод напрашивается сам собой: воздействие интенсивной физической активности на уровень глюкозы в крови у детей с диабетом типа 1 зависит от типа активности, а не от её интенсивности. В отношении применения физической активности были выполнены еще несколько интересных работ, результаты которых мы решили осветить в этом обзоре. При исследовании, проведённом группой врачей в Англии и проверявшем воздействие аэробики (30 минут в день, 3 раза в неделю, в течение 12 недель) на детей с диабетом типа 1, было обнаружено очевидное снижение уровней гемоглобина А1 (Glycosylated hemoglobin) и глюкозы в крови, а также повышение аэробической способности по сравнению с прочими детьми, больными диабетом, которые не занимались никакой физической деятельностью. Подобные результаты были также получены в дополнительном исследовании, проведённом в Голландии, при котором детей, больных сбалансированным диабетом, попросили быть физически активными, по меньшей мере, 135 минут в неделю. У всех у них было обнаружено снижение уровня глюкозы и холестерола LDL, и повышение уровня холестерола HDL в крови. В некоторых исследованиях было даже выявлено, что уровень физической подготовки детей, больных диабетом 1, был в обратном соотношении к уровню гемоглобина А I, потребности в инсулине и уровням холестерола LDL. 

Учитывая результаты всех вышеописанных работ, исследователи сделали однозначный вывод - физическая активность улучшает баланс обмена веществ, то есть помогает держать болезнь в сбалансированном состоянии.

 

Методы исследования в данной работе. Каждый участник эксперимента выполнил два типа интенсивной физической нагрузки. Деятельность выполнялась с перерывом в две недели, в случайном порядке, согласно следующей спецификации:

1. Упражнения на эргометрическом велосипеде (Kettler, Germany) в течение 18 минут по методу Continuous step-wise load increase test (тест с постоянным увеличением нагрузки шаг за шагом). По этому методу нагрузка увеличивалась каждые 6 минут, начиная с нагрузки 25 UPM, ступенями 0.5 ватт на килограмм тела.  Это тест с субмаксимальной нагрузкой.

2. Гимнастические упражнения в течение 20 минут, в положении стоя и на матрасе. Упражнения включали в себя наклоны, выпрямление, вращение рук и ног (rotations) и качание пресса. Каждое упражнение выполнялось тридцать раз, группами по 10 повторений, с паузой в течение половины минуты после завершения каждой группы. Каждый проверяемый выполнял те же упражнения, в том же порядке и с тем же количеством повторений.

В день выполнения упражнений проверяемых попросили встать в 7:00-8:00 утра, сделать обычную инъекцию инсулина утром, и съесть лёгкий завтрак. Всех проверяемых пригласили на выполнение упражнений в тот же час – 11:00 до полудня. У всех проверяемых взяли образцы крови перед физической активностью, сразу после её окончания и через 30 минут покоя. Проверялись уровни гемоглобина A1 (Glycosylated hemoglobin), уровни глюкозы, гормона роста и кортизола в крови. Различия в уровнях этих показателей между группами измерялись посредством непарного Т-теста, а различия в уровнях этих показателей внутри групп – перед активностью и после неё -  измерялись посредством парного Т-теста. Корреляция между парами переменных подсчитывалась посредством r-теста Пирсона.

Воздействие интенсивной физической активности. Езда на эргометрическом велосипеде привела к очевидному снижению уровней глюкозы в крови от средней величины 209.2±29 мг до 144.8±22 (Р˂0.001) и она привела к снижению уровней глюкозы у всех проверяемых. Не было обнаружено корреляции между изменением в уровне глюкозы вследствие езды на велосипеде и такими переменными, как гемоглобин А1, вес, рост, возраст и количество тренировок в неделю, выполненных проверяемыми. Была обнаружена очевидная положительная корреляция между изменением в уровне глюкозы и уровнем начальной глюкозы, измерявшейся перед началом езды на велосипеде (r=0.64, P˂0.05). У проверяемых, у которых был зафиксирован высокий уровень глюкозы перед активностью вследствие езды, было обнаружено большее снижение уровня глюкозы. Изменение уровня глюкозы также находилось в прямом соотношении с длительностью диабета (r=0.87): чем длительнее было заболевание, тем более значительным было снижение уровня глюкозы. В противоположность езде на велосипеде, гимнастические упражнения не привели к  снижению уровней глюкозы (среднее 213.7±34 перед активностью и 209.6±35 после активности). Не было обнаружено корреляции между изменением уровня глюкозы вследствие гимнастических упражнений и между такими переменными, как вес, рост, возраст, количество упражнений в неделю, выполненных проверяемыми, начальному уровню глюкозы перед началом выполнения гимнастических упражнений и длительностью диабета. При этом была обнаружена связь между изменением уровня глюкозы вследствие гимнастических упражнений и полом проверяемых: у девушек было обнаружено среднее снижение 21.2 мг/дель в уровне глюкозы, а у юношей было обнаружено среднее повышение 13.7 мг/дель (Р<0.05). Не было обнаружено корреляции между уровнем гемоглобина А1 и изменением уровня глюкозы вследствие выполнения гимнастических упражнений. Получив результаты исследования, авторы попробовали объяснить их тем, что между двумя проверяемыми типами активности имелось значительное различие непрерывности физического усилия. Езда на велосипеде была непрерывной, с постоянно возрастающим напряжением без промежуточных остановок. Напротив, при выполнении гимнастических упражнений проверяемые отдыхали несколько секунд между каждой группой упражнений и выполняли расслабляющие упражнения при низкой нагрузке каждые 5 минут. В соответствии с этим, физическое усилие, вложенное в 18 минут непрерывной езды является более интенсивным, чем 20 минут гимнастических упражнений. Дополнительное различие между двумя типами физической активности было связано с задействованными мускулами. Большая часть усилий во время езды на велосипеде концентрируется на мышцах ног, и, видимо, работа этих мышц оказывает воздействие на лучшее всасывание глюкозы в кровь. Напротив, при гимнастических упражнениях мышцы были задействованы периодически. Кроме того, каждый раз была задействована другая группа мышц. В профессиональной литературе имеются некоторые разногласия относительно воздействия физической активности на уровень глюкозы и уровень гемоглобина А1 (баланс заболевания) у детей, страдающих диабетом. Большинство исследователей обнаружили, что постоянная физическая активность приводит к снижению уровня глюкозы и повышению чувствительности к инсулину, притом, что некоторые исследователи пришли к выводу, что физическая активность на уровень глюкозы не влияет. Более того, так как большинство детей делают инъекцию инсулина в ноги, считается, что у них увеличивается склонность к дисбалансу вследствие быстрого всасывания из более активных мышц тел, которыми считаются мышцы ног. Это быстрое всасывание ведёт к резким колебаниям уровня глюкозы в крови и даже к состояниям гипогликемии. В некоторых исследованиях было продемонстрировано, что при абсолютном или относительном дефиците инсулина происходит снижение эффективности потребления глюкозы мышцей, и, параллельно, имеет место увеличенное производство глюкозы в печени. Это состояние может привести к гипергликемии и к увеличенному выбросу свободных жирных кислот и, в конечном счёте, к кетозу.

 

Лечение посредством инсулина

Типы инсулина. Историческим поворотным пунктом для лечения диабета стало открытие инсулина в 1922 году. В этот момент диабет, считавшийся раньше неизлечимой и смертельной болезнью, превратился в контролируемое заболевание, поддающееся лечению, таким же, как и многие другие хронические заболевания, требующие ведения. На протяжении десятков лет сырьём для производства инсулина были поджелудочные железы животных. Первые инсулиновые препараты были неочищенными и содержали остатки белковых компонентов из поджелудочных желез. Поэтому их действие было частичным, а у некоторых пациентов они вызывали воспалительные реакции в зонах инъекций. В 1926 году удалось извлечь инсулин в кристаллически чистой форме, в которой он извлекается и хранится вплоть до сегодняшнего дня.

Принципы лечения инсулином. В течение многих лет исследователи не сознавали различий в структуре различных типов инсулина. Но уже в первые десятилетия его использования, выяснилось, что чем более структура инсулина отличается от человеческой, тем в большей степени организм вырабатывает антитела к белку, снижающие эффективность инсулина и ведущие к появлению аллергических реакций. Так как между инсулином человека и свиньи существует различие только в одной аминокислоте, выработка ограничилась инсулином свиньи. Дополнительным открытием стало выявление структуры инсулина, что оказалось важным шагом для понимания механизма воздействия инсулина и для способности производить его методами генетического инжиниринга. На сегодняшний день при производстве человеческого инсулина продукт является рафинированным и очищенным. Основным регулятором выделения инсулина является концентрация сахара в крови. При обычных условиях (у человека, который не болен диабетом) выделение инсулина делится на две стадии:  базовое выделение между трапезами и выделение вследствие приёма пищи. Чтобы избежать многочисленных ежедневных инъекций, как это требует использование обычного инсулина, возникла потребность разработать типы инсулина с более длительным сроком действия, посредством их связывания с белком, который замедляет ритм всасывания из зоны инъекции и продлевает срок его действия. Продление срока действия адекватно удовлетворяет потребность в выделении базального инсулина между приёмами пищи. Длительность действия инсулина зависит от состава препарата, от зоны инъекции (наиболее быстрое всасывание происходит из живота), от температуры инсулина, от физической активности в зоне инъекции и от существования затвердений в этих зонах (вследствие повторяющихся инъекций в одном и том же месте). Инсулин вводится подкожно в области бёдер, рук от плеча, таза и с обеих сторон живота. Время от времени следует менять зоны инъекций, чтобы предотвратить возникновение отёков.

Различные типы инсулина классифицируются согласно длительности их действия:

  1. Инсулин короткого действия (регуляр, актрапид, хумулин-Р)такой инсулин начинает действовать через 30-60 минут (факт, делающий обязательным ожидание в течение получаса между инъекцией и приёмом пищи) и достигает максимальной активности в течение 1-3 часов (что делает необходимым промежуточную трапезу через два часа после инъекции). Длительность действия:  5-6 часов.
  2. «Быстрый» инсулин очень короткого действия (НовоРапид, хумалог) – является аналогом инсулина, производимого методами генетического инжиниринга – разработка последних лет. Эти аналоги мономерного инсулина характеризуются тем, что вследствие изменения структуры молекулы предотвращается  преобразование инсулина в гексамерную кристаллическую структуру, и т.о. становится возможным его быстрое всасывание в кровь. Аналог инсулина короткого действия имитирует быстрое естественное возрастание уровней инсулина в крови как реакция на приём пищи. Аналоги начинают действовать в течение 2-5 минут, достигают вершины своей активности через 1-2 часа и завершают своё действие через 3-4 часа. Аналог инсулина вводится немедленно перед едой. У младенцев и маленьких детей, относительно которых имеется сомнение о количестве съедаемой ребёнком пищи, быстрое всасывание позволяет сделать инъекцию инсулина немедленно после еды. Аналог короткого действия может предоставить решение для нескольких проблем, существующих у больного диабетом. Его быстрое действие может умерить острые скачки сахара после еды. Его короткое действие сокращает частоту эпизодов гипогликемии, которые иногда наблюдаются при использовании инсулина типа «регуляр» и инсулина среднего действия. Аналог также сокращает частоту ночной гипогликемии. Использование аналогов с очень коротким сроком действия может позволить отказаться от промежуточных трапез.
  3. Типы инсулина среднего действия (NPH, инсулатард, хумулин-N) - Обычно начинают действовать через 2-4 часа, достигают пика активности через 6-8 часов, и их действие продолжается 12-18 часов. Эти типы инсулина должны привести к постоянной базовой концентрации инсулина между трапезами. На самом деле, вследствие неравномерного фармакологического действия их концентрация в крови не является постоянной и единообразной, и поэтому существуют часы с риском гипогликемии (на пике их активности) и часы с отсутствием «инсулинового покрытия».
  4. Типы инсулина долгого действия (ультра-тард, ультра-лента, хумулин-U) - Их действие начинается через 3-6 часов, пик активности наступает через 8-10 часов, и действие продолжается 24-36 часов. Они создают подобие постоянного базового выделения инсулина, но их недостатком является продолжительное действие с многочисленными колебаниями и риском эпизодов гипогликемии. Это является причиной того, что их использование не является распространённым, особенно, для детей. При особых обстоятельствах, при отсутствии полной реакции на лечение, введение этого инсулина посредством инъекции один раз в день может способствовать предотвращению диабетического кетоацидоза, но оно не является адекватным средством балансирования диабета.
  5. Заранее приготовленные инсулиновые смеси (микстард и хумулин с различными постоянными пропорциями NPH  и регуляр) - Использование такого типа инсулина является удобным, так как нет потребности в смешивании двух типов инсулина в шприце перед инъекцией. Недостатком является, что когда есть потребность в изменении только одного из компонентов смеси, нарушается точность дозировки.
  6. Аналоги долгого действия (лантус и датомир) - Типы инсулина, имитирующие естественный ритм базового выделения, без пиков и падений, характеризующих типы инсулина среднего действия. В аналогах долгого действия произвели изменение растворимости инсулина, что позволяет более умеренное и медленное всасывание из зоны инъекции в кровоток, характеризующееся меньшими колебаниями и длительным сроком действия. Поэтому эти аналоги поддерживают постоянный уровень инсулина в крови между трапезами и удовлетворяют базовую потребность в нём. Самой собой, разумеется, к инсулину этого типа следует добавить инъекции инсулина короткого действия при приёме пищи. Комбинация между аналогом длительного действия с быстрыми аналогами короткого действия представляет собой модель, наиболее приближённую к физиологическому профилю выделения инсулина, подобно инсулиновой помпе.
  7. Вдыхание инсулина - В последнее время появилось несколько публикаций об использовании инсулина посредством ингалятора. Инсулин вдыхается и впитывается через дыхательные пути в кровеносные капилляры в лёгких и рассеивается в кровообращении. Проблематичность этого типа инсулина состоит в том, что сложно оценить точное количество, которое впитывается, так что могут возникнуть состояния избытка инсулина или его недостатка. Необходимы дополнительные исследования, в особенности, в группе пациентов младшего возраста, для доказательства эффективности лечения диабета посредством этого типа инсулина.
  8. Инсулин в форме спрея для носа - Инсулин в форме спрея для носа впитывается быстрее через слизистую носа по сравнению с подкожной инъекцией. Проблемы при впитывании инсулина, таким образом, могут возникнуть у пациентов, страдающих аллергией или насморком, так как в этих случаях возникнет изменение при всасывании. На сегодняшний день нет так же достаточной информации о воздействии инсулина на слизистую носа при длительном использовании. При предыдущих исследованиях этого типа инсулина была выявлена потребность в его очень высокой дозе по сравнению с инъекциями. Также наблюдались значительные колебания величин сахара в крови, и поэтому на данной стадии эффективность инсулина в форме спрея для носа является сомнительной.

В принципе, модель лечения инсулином должна быть гибкой и приспособленной к каждому пациенту в соответствии с его возрастом, образом жизни, родом занятий, стилем питания, физической активностью и готовностью к содействию. Принятым методом интенсивного лечения, пытающимся подражать деятельности клеток бета, являются 3-4 ежедневные инъекции. При этом методе инсулин среднего действия вводится один раз (перед сном) или два раза (утром и перед сном) в сутки – чтобы имитировать выделение базального инсулина. Для подражания реактивному выделению после приёма пищи, перед каждой трапезой (в большинстве случаев, три раза в сутки) делается дополнительная инъекция инсулина типа регуляр или аналог короткого действия. Определение дозы инсулина является индивидуальным, при том, что среднестатистическая доза – это 0.5-1 единиц на каждый кг веса тела в сутки. В подростковом возрасте и у пациентов с избыточным весом тела дозировка может достичь 1.5-2 единиц на каждый кг веса тела в сутки вследствие сопротивляемости инсулину.

 

Лечение диабета посредством инсулиновой помпы

Наилучший способ достижения максимального баланса уровня сахара в крови на протяжении всех суток – это механизм, присутствующий у здорового человека: постоянное выделение базального инсулина в течение всех суток и выделение инсулина как реакция на резкое повышение величин глюкозы в крови, после каждого приёма пищи. Поэтому наиболее эффективным способом для баланса величин сахара в крови у пациентов с диабетом является прибор, имитирующий действие клеток бета в поджелудочной железе, выделяющих инсулин. Инсулиновая помпа – это инструмент, позволяющий хорошую имитацию действия клеток бета. Подкожное впрыскивание инсулина посредством помпы обеспечивает поставку базального инсулина в достаточном количестве для подавления процесса производства сахара в печени и предотвращения синтеза кетотел. Поэтому, с теоретической точки зрения, пациент с инсулиновой помпой не нуждается в чётком распорядке дня с инъекциями и приёмами пищи в определённые часы. Инсулиновые помпы существуют уже 25 лет, притом, что первые помпы были очень неудобными для пользования, поэтому многие пациенты, в особенности, дети младшего возраста, их не использовали. В последние годы произошло заметное улучшение их качества. Они стали более комфортные для пользователя, обладают большой точностью и высокой надёжностью. Это явилось причиной того, что в наши дни они используются всё больше и больше. Величина помпы подобна величине мобильного телефона, её можно носить незаметно для окружающих. В помпе есть механизм, заранее предупреждающий об опустошении батареек и сокращении количества инсулина, а также база памяти и автоматическое отключение с системой блокирования при использовании детьми. Некоторые модели можно приводить в действие посредством удалённого доступа. Помпа поставляет инсулин (который находится в шприце внутри неё) через тонкую трубку, вводимую в подкожный слой, и оттуда инсулин впитывается в достаточно равномерном ритме. Трубку следует менять каждые 2-3 дня. Инсулин, используемый в помпе, обычно принадлежит к категории аналогов короткого действия. Доза базального инсулина, впрыскиваемая на протяжении суток, устанавливается индивидуальным образом. Определяемое количество инсулина вливается непрерывно и равномерно. Также можно установить различный ритм впрыскивания на протяжении суток, чтобы максимальным образом адаптировать лечение пациента (например, большее количество инсулина в течение дня и меньшее количество ночью). Пациент может изменить базовую дозировку (при инструктаже лечащего персонала) в соответствии с изменениями в его образе жизни, например, повышение дозы во время острого заболевания и сокращение дозы перед физической активностью. Чтобы противодействовать повышению величин глюкозы после приёма пищи, следует ввести перед едой болюсы (добавки) инсулина посредством помпы, которая немедленно впрыскивает инсулин в подкожную ткань. Ежедневное количество инсулина в помпе делится на две части: половина дозы даётся как базальный инсулин, а вторая половина вводится как болюсы в соответствии с уровнем сахара в крови, количеством углеводов, которые пациент намеревается употребить во время приёма пищи и запланированной деятельностью после впрыскивания.

 

Кому рекомендуется использование инсулиновой помпы?

  1. Пациенты, неспособные скорректировать баланс диабета посредством программы 3-4 инъекций инсулина в день, несмотря на их хорошую мотивацию.
  2. Значительные колебания уровней сахара в крови.
  3. Повторяющиеся инциденты тяжёлой гипогликемии или пациенты, невнимательные к гипогликемии.
  4. Непереносимость болей при инъекциях инсулина.
  5. Неупорядоченный образ жизни.
  6. Лечение младенцев и маленьких детей.
  7. Беременные женщины

Преимущества использования инсулиновой помпы:

  1. Адекватная имитация естественного функционирования здоровой поджелудочной железы. Помпа позволяет базальное впрыскивание и реактивное впрыскивание инсулина и, таким образом, можно достичь оптимальный баланс диабета.
  2. Предотвращение экстремальных колебаний уровней сахара посредством непрерывного использования инсулина, адаптированного к различным потребностям на протяжении суток.
  3. Использование помпы предотвращает подкожную аккумуляцию инсулина, которая может возникнуть вследствие инъекций инсулина с неконтролируемым всасыванием из этих зон.
  4. Помпа позволяет сократить количество ежедневного инсулина (на 15-25%) по сравнению с дозировкой при инъекциях посредством его непрерывной поставки.
  5. При использовании помпы наблюдается снижение в распространённости тяжёлых инцидентов гипогликемии вследствие возможности изменить дозировку инсулина в любой час суток согласно адаптированным к функционированию потребностям.
  6. Помпа обеспечивает гибкость при тщательно соблюдаемых ежедневных привычках, позволяя, таким образом, улучшить образ жизни и менять время приёма пищи – включая пропуск трапез или их отсрочивание при координации введения болюсов по потребности. Кроме этого, она позволяет вставать утром позднее, без опасения, что прошёл срок действия инсулина, который был введён перед сном.

Недостатки использования инсулиновой помпы:

  1. Требует ответственности, бдительности и качественного обслуживания
  2. Не подходит пациентам с тяжёлыми проблемами зрения, координации или с недостаточным пониманием ситуации.
  3. Не подходит пациентам с душевными, психиатрическими или диетологическими нарушениями.
  4. Пациент с помпой более часто может развивать состояние диабетического кетоацидоза по сравнению с тем, кто получает инъекции инсулина, т.к. через помпу вводится только инсулин короткого действия, и если возникает техническая проблема, пациент в течение несколько часов не будет получать инсулин.
  5. Иногда возникают инфекции в зоне проникновения трубки. Можно уменьшить возможность появления этого явления посредством соблюдения соответствующей гигиены, проверки зон проникновения трубки и её замены раз в два дня, или применения антибиотиковой мази в зоне присоединения к телу. Если есть отёк, следует воздержаться от введения трубки на том же самом месте до исчезновения отёка.
  6. Ощущение дискомфорта из-за присоединения к «чужеродному телу» в течение всех суток. Помпа может пробудить ощущение инвалидности.
  7. Иногда при переходе на использование помпы происходит возрастание веса вследствие отсутствия контроля за приёмом пищи и из-за облегчения корректировки величин сахара посредством введения болюсов.
  8. Лечение посредством помпы дороже, чем посредством инъекций (как с точки зрения стоимости помпы, так и с точки зрения расходуемого оборудования).

С момента использования инсулиновой помпы возникает потребность в наблюдении и более интенсивной связи между пациентом/его родителями и медицинским персоналом. Большинство пациентов присоединяются к помпе в амбулаторных условиях, что обычно подразумевает 3-4 дня инструктажа в «школе для помп». Пациенты с помпой нуждаются в телефонной поддержке со стороны квалифицированного персонала, к которому есть постоянный доступ, в особенности, при начале лечения. В принципе, можно начать лечение диабета посредством инсулиновой помпы в любом возрасте. В последнее время возраст потребителей инсулиновых помп снизился, и, в особенности, к ним прибегают родители, чьи маленькие дети имеют склонность к инцидентам ночной гипогликемии. Когда речь идёт о маленьких детях, которые ещё не могут выполнять требуемых действий для определения дозы инсулина и лечения гипо-/гипергликемии, использование помпы  требует участия родителей в лечении на протяжении 24 часов в сутки.

Имплантируемая инсулиновая помпа обладает преимуществами при лечении диабета и повышении качества жизни больных, но всё ещё существует несколько ограничений при использовании внешней инсулиновой помпы, а именно:  прибор выглядит прикреплённым к человеку и возникает зависимость от подкожного впрыскивания инсулина. В свете этих ограничений была разработана имплантируемая инсулиновая помпа. Имплантируемая помпа вводится под наркозом в подкожный слой живота, при том, что трубка для вливания инсулина располагается в полости внутри живота. Помпа обладает низким весом (около 250-300 г), и она заряжается посредством литиевых батарей, период функционирования которых пять лет. Инсулин вводится в помпу через отверстие, к которому можно присоединиться посредством прокола кожи. Помпа запрограммирована на впрыскивание инсулина при базовом ритме, который может изменяться на протяжении суток. Впрыскивание болюсов производится посредством внешнего пульта, который находится над помпой. Проблемы, которые могут возникнуть при этом типе помп – это блокировка трубки для вливания и проблема стабильности инсулина в резерве насоса.

Сенсоры сахара. Медицинские решения при диабете, в особенности, определения дозировки инсулина, основываются на измерении уровней сахара в крови больного. Ещё 20 лет тому назад все решения о дозировках инсулина принимались, основываясь на уровнях сахара в моче. Когда сахар в крови высок (по меньшей мере, 180 мг %), начинают появляться следы сахара в моче. Количество сахара в моче возрастает в зависимости от уровней сахара в крови. Уровень сахара в моче можно установить посредством палочек, которые окунаются в мочу и изменяют свой цвет в соответствии с уровнями сахара. Основной недостаток этого метода – отсутствие способности идентифицировать величины сахара в диапазоне между желаемым уровнем и уровнем, на котором начинает появляться сахар в моче, а также временное различие между повышением сахара в крови и его измерением в моче. Так как моча аккумулируется в мочевом пузыре, возникают состояния, при которых высокий сахар, измеряемый в моче, отражает повышение уровней сахара в крови за несколько часов до того, как больной проверил сахар в моче. С технологическим развитием, позволившим измерение уровней сахара в крови, метод измерения сахара в моче перестал использоваться как инструмент для принятия решений о дозировке инсулина. Измерение сахара посредством получения из самых маленьких сосудов (капиллярная кровь) позволяет получить точную картину уровней сахара в крови пациента. Таким образом, произошло колоссальное усовершенствование способности медицинского персонала и больных принимать правильные решения о требуемых дозах инсулина, учитывая актуальные уровни сахара, программы питания и физическую активность. На сегодняшний день существуют очень совершенные приборы домашнего использования (глюкометры) для измерения уровней сахара в крови. Эти устройства обладают памятью для сохранения величин сахара, которые измеряются много раз. Сегодня также имеются приборы, позволяющие взятие пробы крови не только из кончиков пальцев, но и посредством прокола в других зонах тела, обеспечивая, таким образом, большую гибкость относительно зон измерения, в особенности, у младенцев и маленьких детей. Но измерение сахара всё ещё предоставляет только точечную информацию об его уровнях в крови. Пациент, который хочет знать, как определённое блюдо влияет на уровень сахара в его крови, должен будет выполнить анализ перед приёмом пищи и после неё, и полученные данные будут отражать уровни сахара только на момент выполнения анализа. В последние годы появились сенсоры сахара, измеряющие уровни сахара в крови на непрерывной основе. Это обозначает начало подлинной революции в лечении диабета. При помощи сенсоров, непрерывно измеряющих уровни сахара, вырисовывается иная картина их присутствия в крови. Модель, которая сейчас находится в использовании, позволяет нам получить полную информацию об уровнях сахара в крови больного в течение всех суток, так как она позволяет 288 измерений сахара в день на протяжении трёх суток при одном подкожном проколе. После трёх дней, в течении которых пациент носил сенсор, производится перегрузка данных в компьютер лечащего врача. В настоящее время предпринимаются усилия развить новые модели сенсоров, которые будут показывать пациенту в каждый конкретный момент уровень сахара в его крови, чтобы он мог принимать соответствующие меры. Исследователи также пытаются создать сенсоры предупреждающие систему, реагирующую на экстремальные величины (высокие или низкие) сахара.

Диетологическое лечение диабета типа 1. Пища состоит из разных жизненно важных веществ поставляющих энергию веществ  (простые и сложные углеводы, насыщенные и ненасыщенные жиры и белок), витаминов и микроэлементов и воды. В дополнение к этим жизненно важным элементам в пище также содержатся другие компоненты, не являющиеся абсолютно необходимыми, но влияющие на состояние здоровья. Одна такая группа – это пищевые волокна, составляющие многие продукты растительного происхождения и оказывающие влияние на всасывание ингредиентов пищи. Углеводы в организме являются основным источником энергии для функционирования мышц и мозга. Углеводы - это наиболее доступный источник поставки энергии в тело. Кроме их функции как источник энергии, так как избыток углеводов превращается в организме в жир, углеводы служат сырьём для построения жиров. Различают между «простыми углеводами» и «сложными углеводами». Простые углеводы являются сладкими на вкус, и они содержатся в обыкновенном сахаре, который служит для придания сладости, во фруктозе, в пищевых продуктах и напитках, содержащих сахар, в молоке и в мёде. Сложные углеводы представлены в продуктах питания, содержащих крахмал, а именно картофель, рис, хлеб, пироги, изделия из теста и паста.

Белки играют важную роль в организме в дополнение к тому, что они служат источником энергии. Белки необходимы для построения клеток тела, для процессов роста и развития и для формирования различных веществ в теле. Важно употреблять в пищу белки в присутствии других источников энергии, главным образом, углеводов, чтобы обеспечить использование белков не для выработки энергии, а для целей строительства. Животные белки обладают высокой биологической ценностью (они выполняют различные строительные функции), в то время как большинство растительных белков имеют низкую биологическую ценность (они поставляют только энергию). Основными источниками белка являются: яйца, молоко и молочные продукты, мясо, курица, рыба, орехи, арахис, хлебные злаки и бобовые. Употребление белковой пищи не вызывает повышения уровня сахара после трапезы.

Жиры являются очень богатым источником энергии. Они представляют собой основную энергетическую базу организма. Жир является защитным слоем для тканей, источником жирорастворимых витаминов, и он необходим для их абсорбции из пищи. Жир также способствует изоляции от холода.

Различают между двумя основными типами жира:

  1. Насыщенный жир – главным образом, животного происхождения. Он содержится в масле, сметане и в жирных сырах. Насыщенный жир повышает уровень жиров в крови и является фактором риска для развития ишемической болезни сердца и атеросклероза.
  2. Ненасыщенный жир – в основном. растительного происхождения, и он может появляться в двух формах:  первая – это мононенасыщенный жир, который не поднимает уровень холестерина. Он содержится в авокадо, в оливковом масле и в ореховых маслах. Вторая форма – это полиненасыщенный жир, который не поднимает «плохой» холестерин, но снижает «хороший» холестерин. Он содержится в майонезе, в кукурузном масле и в маргарине.

Балансирование уровней сахара в крови связано с перевариванием пищи для выхода энергии. Поэтому непреложным правилом для больного диабетом является правильное питание, основанное на сбалансированном составе трапез и сопровождаемое инструктажем для выработки диетологических привычек, соответствующих потребностям индивидуума. Диетологическое лечение, главным образом, голодные диеты, были единственным видом терапии, которая предписывалась больным диабетом для продления их жизни до начала применения инсулина в качестве лекарственного лечения. Важно, чтобы диетологический инструктаж давался клиническим диетологом, прошедшим соответствующую специализацию. Следует адаптировать питание к жизненной практике больного диабетом и к задачам, стоящим перед ним при ежедневном балансировании диабета. Диетологический инструктаж предназначается для всех членов семьи, так как партнёрство и поддержка при лечении чрезвычайно важны. Пища должна быть вкусной, соответствовать этническим обычаям и предпочтениям определённых блюд, и она должна основываться на доступных продуктах питания. При определении меню следует учитывать также следующие данные: возраст пациента, его пол, строение тела, физическую активность, результаты анализов уровней сахара, баланс диабета (уровень гликированного гемоглобина), артериальное давление, уровень жиров в крови и функционирование почек. Чтобы обеспечить максимальное разнообразие при потреблении ингредиентов пищи, был разработан метод групп продуктов питания и их субститутов в каждой группе.

Цели диетологического лечения:

  1. Достижение уровней глюкозы, близких к целевым величинам, посредством соблюдения баланса между потреблением пищи, лечением инсулином и физической активностью.
  2. Адаптация питания к различным периодам в жизни:  у детей и подростков – обеспечение нормального роста и взросления, а у беременной женщины – адаптация потребностей к беременности и кормлению грудью.
  3. Поддержание соответствующего веса тела.
  4. Поддержание нормативных уровней жиров в крови.
  5. Адаптация питания к особым состояниям: физическая активность, острое заболевание, предотвращение гипогликемии.
  6. Помощь при предотвращении и лечении долговременных осложнений диабета, а именно:  повышенное артериальное давление, нарушение функционирования почек, нейропатия, заболевания сердечно - сосудистой системы.
  7. Общее улучшение состояния здоровья посредством правильного питания.

Диетологические требования к больному диабетом. Согласно последним рекомендациям Американской Ассоциации Диабета, с точки зрения питания, следует относиться к пациенту с диабетом как к среднестатистическому человеку. Рекомендуется получать 50-60 процентов энергии из углеводов, 20-30 процентов энергии из жиров, с содержанием насыщенных жиров, не превышающим 10%, с ограничением употребления холестерина до 300 мг в день. Ежедневное употребление белка должно составлять 10-20 процентов от общего ежедневного потребления энергии. Рекомендуется использовать животные и растительные белки. Сложные углеводы являются предпочтительными по отношению к простым углеводам. Рекомендуется распределить ежедневное количество углеводов на все трапезы в течение дня. Необходимо следить за употреблением углеводов перед физической активностью и перед сном, чтобы предотвратить гипогликемию. Для подслащивания пищи и напитков используются искусственные сахарозаменители, обладающие высоким коэффициентом сладости. Вещества, служащие сегодня для подслащивания, включают в себя: аспартайм, сахарин, сукралоза и цикломат. Рекомендуется потребление пищевых волокон, растворимых в воде (например, овсяная крупа), так как они оказывают положительное воздействие на жиры крови, являются эффективными при регулировании пищеварения и сокращают реакцию глюкозы на богатую углеводами трапезу. Для людей с повышенным артериальным давлением и диабетической нефропатией рекомендуется сократить потребление соли в пище. Потребление витаминов и минералов у пациентов диабетом идентично обычному населению. Когда питание является сбалансированным, обычно нет потребности в добавлении витаминов.

 

Заключение: отношение к питанию для пациентов с диабетом в последние годы изменилось. В противоположность предшествовавшему консервативному и жёсткому подходу, устанавливавшему негибкое меню, сегодняшний подход предписывает относиться индивидуально к каждому пациенту, с учетом его диетологических привычек, образа жизни и культуре потребления пищи.

 

Применение альтернативной медицины при диабете

В последние годы альтернативное лечение удостаиваются всё большего внимания со стороны общественности. Фактом является, что неизлечимая болезнь, требующая ежедневной борьбы для балансирования уровней сахара, вызывает тяжёлые чувства, в особенности, в семьях с ребёнком, страдающим диабетом. Эти семьи рады воспользоваться любой возможностью, в особенности, такой «находкой» как альтернативное лечение. Проблема при альтернативном лечении и использовании поставленных ими препаратах заключается в том факте, что некоторые из них были разработаны в зонах, отдалённых от медицинских центров и научного надзора. В своём большинстве эти препараты используются без всякого квалифицированного научного или медицинского обоснования в Интернете, где возможности публикации открыты всем. Важно помнить, что «натуральные» препараты не обязательно являются надёжными, и при неправильном или неконтролируемом использовании они могут принести вред. Врачи, занимающиеся лечением диабета конвенциональными методами, не отвергают некоторые виды альтернативного лечения. Важно прояснить пациенту, что если он решает испытать дополнительное лечение, ему воспрещено прекращать конвенциональное лечение инсулином из-за опасности развить диабетический кетоацидоз.

Лечение диабета во время острого заболевания. При сбалансированном диабете распространённость появления инфекций подобна обычному населению, и поэтому лечение острого заболевания (например, повышенная температура, поносы, рвота или грипп) является идентичным. Пациенту с диабетом разрешено пользоваться различными типами антибиотиков, включая сиропы для детей. Во время острого заболевания может произойти дисбаланс диабета вследствие усиленного выделения «гормонов стресса», противодействующих инсулину. Поэтому может иметь место повышение уровней сахара с присутствием ацетона или без него, и в этих случаях необходимо предотвратить развитие диабетического кетоацидоза. При остром заболевании следует чаще выполнять анализы сахара в крови и ацетона в моче. Рекомендуется пить много воды или не содержащих сахар напитков. В случае отсутствия аппетита  можно использовать сладкий напиток, содержащий то же количество углеводов, что и получаемое пациентом при приёме пищи. Если пациент ест и пьёт, в обычном режиме, и у него нет рвоты, можно лечить его дома согласно инструкциям врача. При наличии высоких и низких уровней сахара или ацетона в моче следует изменить постоянную дозировку инсулина (согласно инструкциям врача). Важно помнить, что ни в коем случае не следует пропускать инъекции инсулина во время острого инфекционного заболевания.

Заживление ран при диабете. Принципиальным образом, лечение ран у ребёнка и подростка с диабетом, идентично ребёнку, не страдающему диабетом. Система защиты от инфекций нарушается в случаях несбалансированного диабета с высокими уровнями сахара в течение продолжительного периода времени. В результате этого заживление ран замедляется и будет сопровождаться увеличенным риском развития вторичной инфекции. В случае появления признаков инфекции (локальная краснота, боль и отёк с повышением температуры) следует взвесить лечение антибиотиками. На рынке существует несколько мазей и кремов, специально разработанных для лечения ран у пациентов с диабетом.

Прививки для больных диабетом. Дети или подростки с диабетом должны получать все прививки согласно принятому режиму иммунизаций.

Здоровье зубов у больных диабетом. Обычно у детей или подростков, страдающих диабетом, не наблюдается повышенной распространённости кариеса. Больные диабетом по определению употребляют меньше сладостей, но когда уровни сахара в крови являются высокими, происходит выделение сахара в слюну, что может на протяжении времени привести к появлению кариеса. Среди пациентов с диабетом имеется увеличенная склонность к воспалению дёсен, в особенности, когда диабет не сбалансирован. Исходя из вышесказанного, рекомендуется всем страдающим диабетом пациентам выполнять периодическую проверку зубов и дёсен у стоматолога для выявления проблемы на ранней стадии.

Потребление алкоголя при диабете. Потребление алкоголя может оказать негативное влияние на пациента с диабетом по двум причинам. Во-первых – усиление феномена гипогликемии, если алкоголь принимается натощак или при низких уровнях сахара (гипогликемия может возникнуть сразу после его потребления и до 8-12 часов после него). Во-вторых – алкоголь может повысить уровень сахара в крови. Поэтому пациентам с диабетом рекомендуется ограничение и большая осторожность при потреблении алкоголя. Алкоголь следует сопровождать приёмом пищи или лёгкой закуской, и желательно воздерживаться от алкогольных напитков, содержащих большое количество сахара (ликёры, сладкие вина).

Курение при диабете. Никотин, содержащийся в сигаретах, влияет на уровни сахара в крови из-за спазма сосудов, что ведёт к более медленному всасыванию инсулина из зон инъекций. Никотин может привести к повышению устойчивости к инсулину, а также к усугублению трудностей при балансировании диабета. Курение у пациентов, страдающих диабетом, повышает риск долговременного поражения маленьких сосудов глаз, почек и ног, и может служить катализатором ишемической болезни сердца.

Использование противозачаточных средств женщинами, страдающих диабетом. На сегодняшний день не известно о повышенной распространённости инфекций или нарушений обмена веществ у пациенток, которые используют медикаменты для предотвращения беременности. Для пациенток с диабетом типа 1 лечение противозачаточными препаратами, содержащими низкие дозы эстрогена и прогестерона (обычный состав таблетки), является эффективным и надёжным. В период употребления противозачаточных средств следует указать пациентке на важность балансирования диабета и постоянного амбулаторного контроля. В период лечения следует проводить наблюдение за весом, артериальным давлением, балансом диабета и профилем жиров в крови.

Психологический аспект диабета. Пациентам, диагностированным, как страдающих диабетом типа 1 предстоят серьезные изменения в образе жизни, хотя при соответствующем лечении можно достичь хорошего качества жизни и отложить или вообще предотвратить появление осложнений диабета. Обнаружение диабета – само по себе событие, которое провоцирует кризис с эмоциональными и функциональными последствиями, как для пациента, так и его семьи. В первые месяцы после диагностирования заболевания можно идентифицировать депрессивную реакцию у значительной части больных и членов их семей. Эта реакция является нормативной, и она пройдёт сама по себе или с помощью поддерживающей терапии через несколько недель после постановки диагноза. Быстрое возвращение ребёнка или подростка в регулярные учебные рамки очень важно. Следует оставить на усмотрение пациента и его семьи, каким образом они сообщат учителям в школе и друзьям относительно болезни. Психосоциальная поддержка на различных переходных стадиях жизни, как, например, поступление в школу, подростковый возраст и призыв в армию, была обнаружена эффективной для ежедневного функционирования страдающего диабетом пациента в различных рамках. Известно, что балансирование диабета и его мониторинг у подростков нередко сопровождаются сложностями. Ведь кроме гормональных изменений, существуют также психологические и социальные факторы, осложняющие жизнь. Некоторые подростки проявляют нежелание адаптироваться к режиму упорядоченного приёма пищи, анализов сахара и инъекций инсулина. У подростков всегда сильно желание полной идентификации со своей возрастной группой, включая время совместного приёма пищи и отсутствие потребности в постоянном контроле, поэтому им всегда тяжело приспособиться к новой ситуации.

Кратковременные осложнения диабета

Диабетический кетоацидоз - это состояние возникает вследствие полного или частичного дефицита инсулина. Организм нуждается в инсулине для введения сахара в клетки.  Одно из нарушений развития при этом состоянии – это производство кислотности в избыточном количестве.  При отсутствии инсулина расщепляются жировые кислоты из жировых клеток и текут к печени, а она производит из них кетотела (включая ацетон), вызывающие кетоацидоз. Это состояние развивается в течение нескольких часов или дней, и если не принять меры, оно может привести к летальному исходу.  Некоторые дети, у которых не были идентифицированы первые признаки заболевания, диагностируются как пациенты страдающие диабетом только после ухудшения их состояния и возникновения кетоацидоза, развивающегося вследствие дефицита в производстве инсулина и его выделении. В некоторых случаях первичное проявления диабета – это кетоацидоз, в особенности, среди молодых людей. Кетоацидоз может возникнуть в случаях, когда вводится слишком малое количество инсулина в пропорции к потребностям тела в стрессовых ситуациях, например, инфекции или острое заболевание, или когда пропускались инъекции инсулина. Признаками кетоацидоза является усиленная жажда, обильное мочеиспускание, потеря веса, отсутствие аппетита, слабость, тошнота и рвота, боли в животе и иссушение. При попытке тела справиться с кетоацидозом развивается глубокое дыхание с запахом ацетона изо рта. Иногда сознание ослабевает, в редких случаях пациенты входят в состояние комы. В таких случаях при анализах крови будет обнаружен высокий уровень глюкозы со свидетельством кислотности в крови. Из-за обильного мочеиспускания развивается дефицит жидкостей и солей, и при анализах мочи будут обнаружены глюкоза и ацетон. При этом следует немедленно направить пациента в медицинский центр для корректировки состояния кетоацидоза. Лечение в подобных случаях проводиться посредством капельницы с жидкостями и инсулином. Через день или два состояние как правило, стабилизируется. Когда происходят повторные эпизоды диабетического кетоацидоза, возникает подозрение о неподходящем лечении диабета  (слишком маленькая доза инсулина по отношению к потребностям тела), о хронических инфекциях, нарушающих баланс диабета, о психологических нарушениях (страх перед анализами и инъекциями, связанный с болезнью кризис), включая нарушения режима питания с пропуском инъекций инсулина, чтобы потерять вес. Это - состояние, с которым мы иногда сталкиваемся, в особенности, в подростковом возрасте.

Гипогликемия (снижение уровня сахара в крови по отношению к нормативной величине) -  определяется как появление характерных признаков этого состояния вследствие низких уровней сахара, которые исчезают, когда больной получает лечение глюкозой. Для удобства гипогликемия у больного диабетом описывается как падение уровня глюкозы в крови ниже величины 70 мг/дл, сопровождаемое появлением характерных симптомов или без них. Гипогликемия – это наиболее распространённое осложнение  при лечении инсулином. Почти все дети/подростки переживают эпизоды гипогликемии различной степени тяжести в процессе их жизни. Признаки гипогликемии:

  1. При лёгкой гипогликемии появятся дрожь, голод, тревога, потоотделение, бледность, ускоренный пульс.
  2. При гипогликемии средней степени появятся головная боль, боли в животе, изменения поведения, например, агрессия, нервозность и страх, сонливость, смятение, слабость, размытое зрение, трудности при речепроизводстве, а также признаки лёгкой гипогликемии.
  3. Тяжёлая гипогликемия сопровождается потерей сознания, обмороками иногда эпилептическими припадками.

Тяжёлые эпизоды гипогликемии во всех возрастах могут привести к личностным нарушениям, и изменениям в поведении. Тяжёлая и продолжительная гипогликемия может привести к неврологическим нарушениям, часть из которых является необратимыми.

 

Ночная гипогликемия. Некоторые эпизоды гипогликемии появляются в ночные часы. Во время сна способность больного идентифицировать характерные признаки гипогликемии является пониженной. Люди, находящиеся в окружении пациента, могут заметить выражения гипогликемии, например, беспокойство и обильное потоотделение во время сна. Ночная гипогликемия может привести к ощущению усталости или к высоким величинам глюкозы утром после вышеописанного эпизода.

Факторы, ведущие к ночной гипогликемии:

  1. Воздержание от пищи перед сном
  2. Получение слишком большой порции инсулина в пропорции к принятой пище и к физической активности перед сном

 

Причины гипогликемии у больных с диабетом типа 1:

  1. Высокая доза инсулина (намеренно или по ошибке)
  2. Сокращённое количество углеводов вокруг времени инъекции инсулина или пропуск приёма пищи.
  3. Усиленная физическая активность без адаптации количества углеводов в пище и доз инсулина (гипогликемия может появиться в течение 15 часов после физического усилия).
  4. Период «медового месяца».
  5. Позднее и неожиданное всасывание инсулина, если инъекция сделана в зоны отёков.
  6. Нарушение при абсорбции углеводов (целиакия, иногда сопровождающая диабет, нарушение опорожнения желудка как осложнение диабета)
  7. Употребление алкоголя
  8. Гормональные нарушения, иногда сопровождающие диабет типа 1: гипотиреоз и пониженное функционирование надпочечника

 

Недостаточное внимание к состоянию гипогликемии. Это дополнительный феномен, который может появиться у пациентов с диабетом типа 1. Данное явление проистекает из нарушения выделения гормонов стресса (глюкагон и эпинефрин), которые ведут к повышению уровня глюкозы в крови. У этих пациентов ощущения гипогликемии изменяются по характеру и силе, при чём обычно исчезают симптомы, сопровождающие гипогликемию, например: дрожь, учащённое сердцебиение и потоотделение. Вышеописанный феномен является более распространённым  у больных с продолжительным заболеванием, и у тех, кто пережил предыдущие и повторные эпизоды гипогликемии.

Как избежать эпизоды гипогликемии? Необходимо адаптировать уровни глюкозы индивидуально каждому пациенту. Следует особенно тщательно избегать гипогликемии у младенцев и маленьких детей из опасения, что непоправимый ущерб может быть нанесён мозгу, поэтому в этих возрастных группах целевые уровни глюкозы будут более высокими, чем в старшем возрасте. Следует производить частые измерения уровней сахара в крови (включая периодическое ночное измерение), с адаптацией дозы инсулина и количества углеводов  к физической активности, соблюдением регулярных приёмов пищи, содержащих углеводы, включая долгий углевод или медленно расщепляющийся углевод перед сном для предотвращения ночной гипогликемии. Рекомендуется воздерживаться от избыточной корректировки высоких уровней сахара. Можно пользоваться типами инсулина быстрого всасывания и короткого действия для предотвращения резкого падения уровней сахара между приёмами пищи или ночью.

Как лечить состояние гипогликемии? Необходимо инструктировать членов семьи, друзей и воспитателей пациента, как идентифицировать состояние гипогликемии и предоставлять лечение при его наступлении. Способ лечения гипогликемии зависит от степени её тяжести:

Лёгкая гипогликемия – наиболее эффективное лечение – это принятие глюкозы в напитке или в таблетках, что повышает уровень сахара в крови за несколько минут. Можно использовать также мёд, варенье, молоко или сладкий напиток. В то же самое время следует принять комплексный углевод (например, хлеб), поддерживающий уровень сахара.

Средняя гипогликемия – можно намазать гель глюкозы или мёд на слизистые оболочки рта, при условии, что пациент принимает участие в лечении.

Тяжёлая гипогликемия – в случае отсутствия реакции больного, потери сознания или припадков следует сделать подкожную или внутримышечную инъекцию глюкагона. Инъекцию могут сделать родители, учителя или партнёр. Глюкагон повышает уровень сахара в крови посредством стимуляции производства глюкозы в печени в течение нескольких минут. Побочные явления глюкагона – это тошнота, рвота, боли в животе, слабость и головные боли. В любом случае, тяжёлой гипогликемии, если нет возможности принять глюкагон, следует вызвать медицинский персонал (скорую помощь), чтобы произвести внутривенное впрыскивание раствора глюкозы. Реакция является немедленной с быстрым повышением уровней глюкозы в крови. После улучшения состояния следует продолжать вводить глюкозу внутривенно или перорально, чтобы предотвратить повторение эпизода гипогликемии.

Лабильный диабет (Brittle Diabetes). Это определение трудного для балансирования диабета вследствие значительных колебаний величин сахара в крови (от гипогликемии до высоких величин). Причины могут быть органическими (вследствие производства антител к инсулину с нейтрализацией части его действия, усиления его действия, снижения чувствительности к инсулину, подросткового возраста, пропуска инъекций инсулина, несовершенной техники инъекции) или психологическими (вследствие продолжительного состояния стресса, который может привести к большим колебаниями уровней сахара). Обычно в этих случаях требуется относительно высокая дозировка инсулина. У пациентов с «лабильным диабетом» имеется усиленная склонность к присутствию ацетона в моче, к повторным эпизодам гипогликемии и к развитию диабетического кетоацидоза.

Нарушения при росте и взрослении. Несбалансированный диабет, как и другие хронические заболевания, которые не получают соответствующего лечения, может привести к задержке в развитии, к опозданию в половом созревании и к нарушениям месячного менструального цикла. Эти нарушения обычно являются обратимыми при корректировке баланса диабета.

 

Осложнения при длительном (хроническом) диабете

Продолжительное течение диабета наносит ущерб мелким сосудам глаз, почкам, нервам и крупным сосудам, а именно коронарным артериям и сосудам ног. Эти осложнения являются очень редкими у детей и подростков. Адекватный баланс уровней сахара в крови в подавляющем большинстве случаев предотвращает их появление, даже при продолжительном течение болезни. Опишем некоторые из них.

Диабетическая ретинопатия – это поражение мелких сосудов в сетчатке глаз у пациентов с диабетом. Она редко появляется в первые годы болезни и до возраста 10 лет. Вероятность ее возникновения непрерывно возрастает с годами, и через 10-15 лет у большинства пациентов будет присутствовать определённая степень ретинопатии. Существуют различные степени ее тяжести, и если не проводить лечение, она представляет собой серьёзную опасность для зрения.

Факторы риска для раннего появления диабетической ретинопатии или её усугубления:

  1. Высокие уровни гликированного гемоглобина
  2. Повышенное артериальное давление
  3. Высокий уровень жиров в крови
  4. Курение.

Первичной целью предотвращения потери зрения является ранняя локализация ретинопатии - на той стадии, когда ещё возможно предотвратить её развитие посредством улучшения баланса диабета, тщательного мониторинга артериального давления и жиров в крови, а также прекращения курения. В последнее время были проведены исследования медикаментов, в отношении которых существует предположение (на основании экспериментов на животных), что они могут предотвратить возникновение ретинопатии и её развитие. Но на данный момент они пока еще не вошли в клиническую практику. Следующая цель – это диагностирование более продвинутой, но бессимптомной ретинопатии, которую ещё можно лечить с помощью лазера и, таким образом, спасти зрение. Чтобы выявить диабетическую ретинопатию на её ранних стадиях, пациентам с диабетом следует выполнить периодические проверки зрения. Больным, у которых был диагностирован диабет до подросткового возраста, рекомендуется выполнять анализы на раннее обнаружение ретинопатии через пять лет после постановки диагноза «диабет» или, начиная с возраста полового созревания, раз в год. Если были обнаружены ранние признаки ретинопатии, следует сократить промежутки времени между контрольными проверками в зависимости от степени её тяжести.

Диабетическая нефропатия – это поражение почек. Около 30% больных диабетом развивают нефропатию различной степени тяжести с усиленным выделением белка в мочу (микроальбумин).

Факторы риска для раннего развития или быстрого прогрессирования нефропатии:

  1. Неадекватный баланс диабета
  2. Курение
  3. Появление диабета в подростковом возрасте
  4. Повышенное артериальное давление
  5. Высокий уровень жиров в крови.

Без медицинского вмешательства большинство пациентов с начальной нефропатией в течение 10-15 лет перейдут к продвинутой нефропатии, и в этот период у большинства из них разовьётся также повышенное артериальное давление. При отсутствии медицинского вмешательства у пациентов с прогрессированием к терминальной почечной недостаточности у значительного количества на этой стадии будет наблюдаться ухудшение функционирования почек. Для раннего обнаружения нефропатии для пациентов, у которых был диагностирован диабет до подросткового возраста, рекомендуется выполнить анализы мочи раз в год, начиная с пятого года диабета или с наступления подросткового возраста. Во время выполнения анализа мочи следует воздерживаться от интенсивной физической активности (физическая активность может временно повысить выделение белка в мочу). Не следует выполнять анализ во время острого воспаления при повышенной температуре или инфекции мочевыводящих путей, менструации, или в период, когда фиксируются высокие уровни глюкозы. Возможно предотвратить ухудшение начальной альбуминурии посредством тщательного баланса уровней сахара, лечения повышенного артериального давления, снижения уровней жиров в крови и прекращения курения. При отсутствии улучшения рекомендуется начать лекарственное лечение, чтобы замедлить или в некоторых случаях, даже остановить прогрессирование нефропатии.

 

Диабетическая нейропатия – это поражение нервной системы вследствие диабета. Она редко возникает в первые годы заболевания,  в особенности у детей и подростков. Диабетическая нейропатия может проявляться в нескольких формах:

  1. Жгучие/колющие боли, мурашки по телу и повышенная чувствительность к контакту, при том, что эти симптомы обычно усугубляются ночью. На продвинутых стадиях нейропатия может выражаться в сниженной или вообще отсутствующей чувствительности (конечностей) при прикосновении, в проявлении боли и в повышении температуры. На поздних стадиях и без соответствующего лечения нейропатия может привести к появлению язв, в особенности, на ногах.
  2. Ночные поносы, повышенное потоотделение, изменения артериального давления (позиционная гипотония) и проблемы с сексуальным функционированием.

Факторы риска для развития диабетической нейропатии и её усугубления включают в себя:

  1. Несбалансированный диабет
  2. Болезнь периферических сосудов
  3. Пониженная гигиена стопы
  4. Курение и усиленное потребление алкоголя.

Наилучшим средством борьбы с диабетической нейропатией является инструктаж по её предотвращению посредством соблюдения баланса уровня сахара в крови, соответствующего лечения стопы (язвы) и отказа от курения. При связанных с нейропатией болях можно использовать антидепрессанты и болеутоляющие средства.

Одно из самых распространенных осложнений диабета – импотенция у мужчин.

Сахарный диабет (СД) – болезнь весьма распространенная: в соответствии со статистикой, ею страдают примерно 10% населения планеты, хотя далеко не все заболевшие знают о разрушительном процессе, который уже начался. Есть страны, такие как Саудовская Аравия и Эмираты, где количество людей, страдающих от СД превышает 20%. Нарушения половых функций при сахарном диабете весьма распространены, хотя разброс частоты от общего числа больных широк: по разным литературным источникам, от 25% до почти 75%. По нашим данным, около 60% больных, страдающих СД, в той или иной форме страдают и от сексуальных расстройств. Формирование патологии при диабете – процесс крайне сложный, что обусловлено многообразием и тесным взаимодействием различных механизмов, связанных с метаболическими, иннервационными, сосудистыми и гормональными расстройствами. В фазе, предшествующей началу лечения, нередко отмечаются преходящие нарушения половых функций, выраженные в ослаблении эрекции.

Импотенция на фоне диабета может сформироваться из-за поражения болезнью нервных волокон или сосудов полового члена. Дефекты нервной системы более распространенны при первом типе, т.е. при юношеском диабете, который требует непременного компенсаторного лечения. Диабет, обнаруживаемый в более позднем возрасте, больше бьет по кровеносной системе, в особенности по мелким сосудам. Трудности с эрекцией – проблема в среде больных диабетом очень распространенная, и обнаруживаются они на 10-15 лет раньше, чем у мужчин, которых подобная участь миновала. Своеобразие этого заболевания заключается в том, что мужчина не лишается желания сексуальных переживаний, желания обладать женщиной. Страсть сохраняется в первозданном виде, однако рецепторы кровеносных сосудов не функционируют должным образом: их полуразрушенные дистальные воспринимающие участки фактически не принимают сигналы на расширение сосудов, т.е. главное условие формирования эрекции не выполняется. Поэтому перед принятием решения о дальнейшем лечении прежде всего необходимо корригировать сам сахарный диабет. Очень часто при регулировании уровня сахара в крови нервные окончания в стенках сосудов полового члена возвращаются к нормальному функционированию. В общем, несбалансированным диабетом может быть нанесен определенный вред нервной системе. Что в данном случае подразумевается под словом балансировка?

Во многих случаях импотенция может быть первым признаком скрытого (пока еще) диабета; статистически 8% пациентов сахарным диабетом второго типа впервые обращаются к врачу именно из-за нарушения сексуальных функций. Поэтому при появлении немотивированных трудностей в достижении эрекции следует провести проверку на наличие повышенного уровня сахара в крови. Если предполагаемый диагноз подтвердится, лечение снимет значительную долю отрицательного воздействия, ритм разрушительного процесса будет существенно понижен. Важно также помнить, что у пациентов с диабетом достаточно высок риск возникновения импотенции на психологической основе: обнаружив у себя диабет, мужчина нередко впадает в панику от мысли, что теперь он непременно станет импотентом. В случаях такой повышенной мнительности бывает очень трудно переубедить пациента, уговорить его не «зацикливаться» на проблеме, поскольку диабет развивается не мгновенно, этот процесс затягивается на долгие годы.

 

Последние разработки в лечении и ведении диабета первого типа у детей.

Одно из ведущих в мире учреждений, занимающихся лечением диабета 1-го типа – больница «Шнайдер» в Израиле. Специалисты этой больницы добились глобального прорыва в эксперименте с использованием «искусственной поджелудочной железы»: система MD Logic, разработанная с целью предоставления реального решения для больных диабетом, в основном, первого типа (детский), прошла успешные испытания за пределами больницы в амбулаторных условиях. В двадцатый год своего существования Медицинский Центр «Шнайдер» записал на свой счёт научно-практическое достижение мирового масштаба. Впервые в мире в амбулаторных условиях был успешно проведён эксперимент с применением «искусственной поджелудочной железы», целью которого являлось предоставление реального ежедневного решения для больных диабетом первого типа. Эксперимент проводился в рамках пребывания больных диабетом молодых людей не в больничных, а в обычных условиях, с использованием автоматической системы «MD-Logic Artificial Pancreas», производившей инъекции инсулина в зависимости от уровня сахара в крови. Эксперимент был проведён в амбулаторных условиях в рамках лагеря для детей, больных диабетом, где в течение 3 дней они проживали в гостинице, при этом занимаясь различными видами обычной деятельности. В течение этого времени инженеры, и представители медицинского персонала находились в контрольной комнате, и в течение 24 часов в сутки следили за уровнем глюкозы в крови у детей, участвующих в эксперименте. «Успех эксперимента – очень радостное известие для миллионов больных диабетом, как в Израиле, так и во всём мире», - сообщил профессор Моше Филипп, директор Института Эндокринологии в Центре «Шнайдер», во время пресс-конференции, проведённой после успешного завершения эксперимента. «Технология искусственной поджелудочной железы» позволит больным диабетом освободиться от бремени постоянного измерения уровней сахара и инъекции инсулина, и будет постоянно поддерживать их в сбалансированном состоянии, что значительно сократит шансы развития осложнений, и это помимо значительного облегчения в ведении самой болезни и сохранения качества жизни. «Персонал Института, включающий инженеров, врачей, медицинских сестёр и диетологов, в течение нескольких последних лет работал над технологическими разработками системы, цель которой - значительное улучшение качества жизни детей и взрослых, страдающих от детского диабета, и мы испытываем глубокое удовлетворение, что нам удалось осуществить этот важный проект, который повлияет на огромное количество людей, как самих пациентов, так и их родителей». Новаторское исследование было начато и проведено по инициативе и под руководством Института Эндокринологии и Диабета больницы «Шнайдер». Эксперимент явился частью международного исследования с участием групп учёных из разных стран.

В настоящее время проводятся последние клинические испытания и подготовка регистрации системы и её вывода на рынок. По оценкам специалистов, система «MD Logic» будет готова для широкого использования в течение ближайших двух-трёх лет.

 

Дуэт сенсора и помпы. Система «MD Logic», разработанная в Центре «Шнайдер», предоставляет технологическое решение для удовлетворения необходимости поддерживать постоянный уровень глюкозы в крови, позволяя осуществлять постоянный мониторинг её уровня, тем самым избавляя пациентов от потребности делать инъекции инсулина несколько раз на протяжении суток, компенсируя, таким образом, недостаточное функционирование поджелудочной железы. Система включает в себя сенсор, вводимый под кожу и осуществляющий мониторинг уровня сахара, и помпу, выпускающую инсулин. Сенсор и помпа подсоединены к компьютеру, обрабатывающему поступающую информацию и автоматически определяющему количество вводимого инсулина, необходимое для поддержания сбалансированного уровня сахара в крови. Новая разработка, объединяя действие сенсора и помпы, практически освобождает от ежедневных забот по ведению диабета. Таким образом, она значительно улучшает качество жизни пациентов и их окружающих.

1,600 страдающих диабетом первого типа пациентов в год получают лечение в медицинском центре «Шнайдер»

Проектом искусственной поджелудочной железы в «Шнайдере» руководят профессор Моше Филипп - директор Института Эндокринологии и Диабета, он же является директором Израильского Центра Детского Диабета, и д-р Ревиталь Нимри - специалист по эндокринологии и диабету. Инженерной частью проекта руководят Эран Атлас, Шахар Миллер и Идо Мюллер. В проекте участвовали группы учёных из Европы под руководством профессора Томаса Дана и профессора Теда Батлино. Институт Эндокринологии и Диабета в Центре «Шнайдер» - один из крупнейших институтов в мире в данной области. Сотрудники Института входят во многие европейские и американские комиссии по ведению диабета первого типа и являются теми самыми специалистами, которые определяют стратегию лечения этого заболевания. Персонал Института предоставляет медицинское сопровождение и лечение свыше 1,600 пациентам с диабетом в год из общего числа в 5,000 детей и молодых людей в Израиле, диагностируемых как «больные диабетом первого типа». Институт принимает свыше 150 новых пациентов в год и проводит самые современные базовые и клинические исследования во всех областях эндокринологии и диабета. В настоящее время в Институте параллельно проводятся около 40 научных работ, большинство из которых связаны с диабетом первого типа.

Кроме традиционных методов лечения диабета первого типа с помощью инъекций инсулина существуют дополнительные хирургические методики.

 

- Нужно знать -

            Трансплантация поджелудочной железы у больных диабетом типа 1 – новые достижения

Удачная пересадка поджелудочной железы как метод лечения пациентов с диабетом 1-го типа в первый раз была выполнена в 1966 году. После этого было проведено ещё несколько пересадок, но до начала восьмидесятых годов эта из-за низкой степени успеха операция выполнялась только в редких случаях. В два последних десятилетия были сделаны важные шаги для улучшения результатов пересадок, что включало в себя изменение стратегии назначения лекарств, тщательный выбор подходящих доноров, выполнение более полной классификации тканей для пересадки поджелудочной железы, разработку новых операционных методов и отбора для пересадки подходящих пациентов. Практически все опубликованные работы отмечают, что наилучшие результаты были достигнуты у больных диабетом типа I, моложе 45 лет, сохранивших полную жизненную мотивацию, хорошо сознающих своё положение, с тяжёлым поражением почек и без прямых факторов риска для сердца. У пациентов старше 45 лет наблюдаемое количество осложнений и неудач при пересадке поджелудочной железы было в два раза больше, а смертность в три раза большая по сравнению с более молодыми пациентами, не перешедших этот возрастной рубеж. На сегодняшний день успешная пересадка поджелудочной железы – это единственный метод лечения, позволяющий достичь нормального и стабильного уровня глюкозы в крови (Normoglycemia) без инъекций инсулина, а также значительно сократить количество осложнений диабета. Из данных группы «Diabetes Control and Complications Trail» ясно видно, что усилия, предпринимаемые для тщательного сохранения нормогликемии, приводят к значительному снижению количества осложнений диабета. Основными шагами, предпринятыми для улучшения результатов, стала усовершенствованная лекарственная стратегия, особенно введение в курс лечения циклоспорина и антител против клеток T, использование новых операционных методов и более тщательный выбор подходящих пациентов для выполнения пересадки.

В последнее десятилетие в «Международном Реестре Пересадок Поджелудочной Железы» (International Pancreas Transplant Registry) было сообщено о 20,000 пациентов, прошедших операцию пересадки поджелудочной железы. Результаты пересадок поджелудочной железы являются различными в разных медицинских центрах, и главным образом они зависят от политики осуществляющего пересадку центра при выборе пациентов, их предварительной подготовки и опыта медицинского персонала. Выживание больных после пересадки поджелудочной железы в ведущих мировых центрах и в Израиле превосходит 90%. На практике выживание пересаженной поджелудочной железы, то есть, абсолютное отсутствие потребности в получении инсулина при нормальном уровне гликемии натощак и при нормальном или несколько увеличенном показателе HbA1c достигает 84% в том случае, когда поджелудочная железа пересаживается параллельно с почкой [(Kidney Transplant Simultaneous Pancreas) SPK], 75%, когда поджелудочная железа пересаживается больному с трансплантатом почки [(Pancreas after Kidney Transplant) PAK] и 70% при пересадке только поджелудочной железы [(Alone Pancreas Transplant) PTA]. Диапазон функционирования сохранной пересаженной поджелудочной железы – 80% в течение 3 лет и свыше 70% в течение последующих 5 лет. Вышеуказанные результаты, считающиеся среди специалистов очень хорошими, были получены в тех центрах, где для хирургической процедуры проводился тщательный отбор пациентов и в основном проводились SPK.

Вследствие этого, Американская Ассоциация Диабета в 2003 году рекомендовала пересадку поджелудочной железы-почки как предпочтительное лечение для больных диабетом, страдающих от почечной недостаточности, и определила пересадку клеток поджелудочной железы как экспериментальное лечение.

По статистике ведущих центров по пересадке клеток поджелудочной железы, немедленное функционирование наблюдается у 80% пациентов, прошедших пересадку, и у 50% из них функционирование клеток поджелудочной железы сохраняется по прошествии года. В большинстве случаев сразу после пересадки клеток пациенты продолжают нуждаться в инъекциях инсулина, но уже в значительно меньшем количестве. Это является причиной того, что многие исследователи пытаются улучшить результаты пересадки клеток поджелудочной железы посредством уже существующих методов. В более редких случаях, когда пациент ещё не нуждается в диализе или в пересадке почки, он проходит только пересадку поджелудочной железы. Решение выполнить PTA является более сложным, так как выполняется хирургическая операция менее успешная, чем SPK.

 

Пересадка поджелудочной железы, пересадка поджелудочной железы – почки. У пациентов, прошедших SPK, у которых были факторы риска сердечных заболеваний или кардиальные проблемы в прошлом, например, инфаркт миокарда, шунтирование и Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty Procedure (PTCA) было обнаружено отрицательное влияние этих факторов на выживание, с уровнем смертности, достигающим 20%, что в четыре раза выше, чем у больных без фактора риска для сердца. Напротив, слепота, повышенное давление, заболевание периферических сосудов и общая продолжительность заболеванием диабета существенным образом не влияют на процесс пересадки. Вследствие этого и на основании того факта, что болезнь сосудов довольно распространена среди больных диабетом, всякий кандидат на пересадку поджелудочной железы направляется на всестороннее обследование сосудов сердца и сердечной мышцы, включая изотопное исследование с таллием в покое и при стрессе. Нестандартная находка при неинвазионных проверках требует выполнения катетеризации сосудов сердца для определения степени заболевания. Выбор кандидатов для пересадки отдельной поджелудочной железы зависит, кроме прочего, от прогностических показателей функционирования почек. Пациент, страдающий от прогрессирующей нефропатии вследствие диабета, не получит от пересадки поджелудочной железы ожидаемого результата. Показатели, согласно которым пациенты направляются на операцию SPK, - это уровень креатинина в сыворотке крови, превышающий 2.5мг/дл, фильтрация в почечных клубочках ниже 50 мл/дл или протеинурия свыше 2 гр/день. Можно улучшить результаты пересадки поджелудочной железы после пересадки почки посредством выбора поджелудочной железы, обладающей высоким уровнем соответствия согласно результатам анализа классификации тканей (1-0 Hla mismatch только). Поэтому пациенты-кандидаты на пересадку SPK, которые имеют возможность пройти немедленную пересадку почки от донора с хорошим уровнем соответствия, могут пройти PAK с результатами, равными SPK.

Протекание пересадки. Большинство центров пересадки поджелудочной железы предоставляют этот орган на основании результата анализа скрещивания, интерпретируемого как отрицательный, между лимфоцитарными клетками донора и сывороткой крови больного. При этом при классификации тканей они не требуют генетического соответствия.

Выбор донора. Один из факторов успеха операции по пересадке поджелудочной железы связан с тщательным выбором доноров. Доноры моложе 55 лет, у которых была установлена смерть мозгового ствола, подходящие для донации почек, печени и сердца, подходят также для донации поджелудочной железы. Обязательна гемодинамическая стабильность и отсутствие гиповолемии и гипоксемии в последние часы жизни. Желательный диапазон веса – от 30 до 80 кг. Можно расширить круг доноров на лиц с весом до 100 кг при:  отрицание семейной истории диабета и отсутствие тяжёлой гипергликемии в последние сутки жизни, индекс массы тела (BMI) ниже 30 и нормальный уровень HbAlc.

Согласно данным UNOS (United Network For Organ Sharing), самые распространённые факторы, ведущие к отторжению пересаженной поджелудочной железы это:

1. Возраст донора, превышающий 40 лет,

2. Смерть донора в результате сердечной болезни,

3. Болезнь сердечных сосудов или cva,

4. Время ишемии органа, предназначенного для пересадки, превосходящее 24 часа.

 

Консервация органа для пересадки начинается посредством быстрого впрыскивания жидкостей UW через аорту потенциального донора в первые минуты после смерти. Рекомендуется брать органы для пересадки как один массив («моноблок»), чтобы сократить такие технические осложнения, как поражение сосудов. На сегодняшний день поджелудочную железу пересаживают вместе с фрагментом двенадцатипёрстной кишки. Поджелудочная железа с двенадцатипёрстной кишкой получают кровь из двух источников: артерия селезёнки и мезентерическая артерия. Обе присоединяются к правой подвздошной артерии пациента посредством артериального лоскута, источник которого в расщеплении подвздошной артерии донора. Дренаж вены присоединяется к подвздошной вене или к мезентерической вене. Двенадцатипёрстную кишку и выделения из поджелудочной железы присоединяют к тонкой кишке. У каждого из методов дренажа есть преимущества и недостатки. В последние годы значительно снизилось количество осложнений, непосредственно связанных с самой операцией. В наши дни около 40% прошедших пересадку пациентов все же страдают от различных осложнений, связанных с отторжением, инфекциями, тромбозом вен и панкреатитом. Еще 15 лет назад этот процент был в два раза выше. Хирурги, выполняющие пересадки поджелудочной железы,  прилагают большие усилия, чтобы найти техническое решение для дренажа соков поджелудочной железы и дренажа вен. Принятые сегодня методы дренажа, в большинстве случаев, - это венозный дренаж в подвздошную вену и дренаж соков поджелудочной железы в тонкую кишку. 

Лечение, предотвращающее отторжение. Существует несколько лечебных протоколов для предотвращения отторжения. В большинстве хирургических центрах предпочитают начать подавление иммунной системы посредством комбинации 4 лекарств, включая антитела против клеток T. Кроме этого, лечение основывается на комбинации ингибиторов кальциневрина (такролимус или циклоспорин), ингибиторов формирования порина (MMF или AZA) и стероидах. Надёжность этих методов лечения была проведена многими клиническими исследованиями. Несмотря на сложность протоколов для предотвращения отторжения и его побочных явлений, большинство пациентов, прошедших пересадку, сообщают, что лечение диабета после операции стало для них более лёгким и щадящим по сравнению с лечебным режимом контроля уровня сахара в крови, получения инсулина и ограничений, связанных с диабетом, в котором они были до нее.

Острое и хроническое отторжение. Острое отторжение поджелудочной железы у пациентов с SPK наблюдается в 1.5 до 2 раз больше, чем у прошедших РАК, оно является более тяжёлым и имеет тенденцию появляться на более поздней стадии после пересадки. Причин этому много, но, тем не менее, лечение является идентичным. В противоположность аутоиммунному диабету, острое отторжение поджелудочной железы появляется, главным образом, в экзокринной ткани железы, а не в островковых клетках. Это является причиной того, что дисбаланс уровня сахара в крови появляется в процессе разрушения трансплантата факторами отторжения довольно поздно. Поэтому на ранней стадии сложно диагностировать отторжение трансплантата поджелудочной железы. Изолированное отторжение поджелудочной железы без отторжения почки является очень редким, и часть врачей даже утверждают, что оно не существует. В результате этого, изменения в уровне креатинина в сыворотке крови у пациентов с SPK являются показателем для мониторинга отторжения обоих органов. Ухудшение функционирования пересаженной почки предшествует любому физиологическому изменению пересаженной поджелудочной железы. Тогда немедленно прибегают к средствам, принятым при подозрении об отторжении пересаженной почки, включая биопсию почки и соответствующее лечение. У пациентов, прошедших PTA, диагноз отторжения устанавливается согласно результатам цистокопической биопсии через двенадцатипёрстную кишку (Cystoscopic transduodenal biopsy) или чрескожной биопсии под контролем УЗИ (Percutaneous biopsy with US guidance).  

Влияние пересадки поджелудочной железы на углеводный обмен веществ. В процессе успешной пересадки поджелудочной железы выделяющийся инсулин балансирует уровень сахара в крови. Прекращение потребности в получении инсулина и возврат уровней HbAlc в нормальное состояние происходит в результате возврата функционирования поджелудочной железы. Уровни инсулина натощак и при нагрузке при пересадках с венозным дренажом в подвздошную вену выше обычного в 2-3 раза. Всё ещё не ясно, есть ли у избытка инсулина в крови долговременные побочные воздействия, но у пациентов, прошедших пересадку поджелудочной железы фиксируется снижение уровня триглицеридов и холестерола ЛДЛ и повышение уровня холестерола ХДЛ. В дополнение, пересадка поджелудочной железы улучшает регулирование глюкозы после гипогликемии, причинённой инсулином, как результат возврата реакций на глюкагон и эпинефрин в нормальное состояние.

Воздействие пересадки поджелудочной железы на хронические осложнения диабета. Много исследований было посвящено вопросу влияния успешной пересадки поджелудочной железы на вторичные осложнения заболевания. Большая часть из них показала, что продолжительность жизни пациентов с автономным нервным нарушением, прошедших пересадку поджелудочной железы, по сравнению с больными диабетом, получающими лечение посредством диализа продлевается существенным образом. Качество жизни после пересадки поджелудочной железы также значительно повышается. Это включает в себя возвращение к нормальной ежедневной жизни, к работе, а у женщин – также к нормальным беременностям. Считается, что пересадка поджелудочной железы или островковых клеток должна выполняться в медицинских центрах, врачи которых обладают опытом в пересадке почек, оборудовано для ведения сложных медицинских и психосоциальных потребностей пациентов с диабетом, прошедших пересадку поджелудочной железы. Рекомендации по пересадке поджелудочной железы были сформулированы в соответствии с накопленным опытом и на основании результатов многочисленных исследовательских работ, проведённых в США, других странах Западной Европы, в особенности в Голландии и Израиле.

В заключение, пересадка поджелудочной железы или клеток поджелудочной железы – это единственный метод, позволяющий достичь состояние нормогликемии на длительное время. По большей части, пересадки поджелудочной железы предназначены для пациентов с диабетом типа I, которые страдают нефропатией, являющейся осложнением диабета. Удачная пересадка отменяет потребность в получении инсулина и предотвращает развитие вторичных осложнений диабета.

Наилучшие результаты после пересадки поджелудочной железы достигаются у пациентов с диабетом типа I моложе 45 лет, сохранивших мотивацию, хорошо сознающих своё состояние, с тяжёлым нарушением почек и без непосредственных факторов риска для сердца. 

 

Диабет первого типа и беременность

Период беременности – это, без сомнения, важный и особый период в жизни каждой пары и семьи. Беременность сопровождается многочисленными физиологическими и психологическими изменениями. Состояние здоровья и питание матери оказывают осязаемое воздействие на рост плода и на продолжение его развития также после родов. Диабет у матери в период беременности влияет на среду, в которой развивается плод, и поэтому требует особого внимания. Иногда диабет в первый раз появляется в период беременности и проходит после родов. Эта форма диабета называется диабетом беременности. Данный тип диабета появляется у 2-4 процентов беременных женщин, обычно во второй и третий триместр, вследствие повышения уровня гормонов, противодействующих инсулину, иногда причиной может быть появление устойчивости к инсулину. Уровни глюкозы обычно возвращаются к норме после родов. Однако, в последующие 5-10 лет у 40-60% (по источникам из разных стран) этих женщин развивается Диабет типа 2. Воздействие заболевания на мать, страдающую диабетом типа 1, и её плод зависит от состояния здоровья матери и от баланса диабета ещё до беременности и во время неё. Хорошо сбалансированные пациентки с близкими к норме величинами сахара, в особенности, в период перед беременностью, в меньшей степени подвержены риску выхода заболевания из баланса во время беременности, и их плоды лучше защищены от возможных осложнений диабета у матери. Также отсутствие предыдущих осложнений диабета у матери и, в особенности, отсутствие поражения сосудов глаз и почек, очень облегчают процесс беременности и значительно снижают риск возможных нарушений, как у матери, так и у плода.

Женщине, страдающей диабетом и планирующей беременность, принципиально рекомендуется, как можно раньше начать подготовку (по крайней мере, за несколько месяцев до прекращения использования противозачаточных средств). Ей следует прилагать все усилия для достижения надлежащего баланса величин сахара в крови и быть под наблюдением в центре, специализирующемся на оказании помощи беременным женщинам, страдающим диабетом.

Влияние беременности на состояние здоровья матери. Гипогликемия является наиболее часто встречающимся осложнением у беременных женщин, страдающих диабетом. Её распространённость возрастает даже при тщательном балансировании диабета, т.к. диабет делает беременную женщину более подверженной снижению уровня сахара в крови. Гипогликемия, в основном, имеет место в начале, и её частота снижается с продвижением беременности.

Дополнительные факторы, увеличивающие распространённость гипогликемии при беременности. Рвота и тошнота, снижающие усвоение углеводов матерью, и отсутствие ощущения, предупреждающего о наступлении гипогликемии из-за исчезновения некоторых ранних её признаков. Этот феномен является более распространённым именно у пациентов с тщательным балансированием диабета. У пациенток, поддерживающих величины сахара низкими в нормативном диапазоне (желательные величины), по всей видимости, меньше выделяются некоторые гормоны стресса во время гипогликемии, так как, скорее всего, организм «привык» к низким величинам и не чувствует резких изменений. Когда нет ощущения, предупреждающего о гипогликемии, пациентка более подвержена этому феномену. Длительная гипогликемия может снизить поставку сахара плоду, ограничивая, таким образом, его рост. У некоторых беременных женщин с признаками диабетической ретинопатии (поражение сетчатки вследствие диабета) во время беременности происходит ухудшение. Чем легче ретинопатия, тем ниже шанс ухудшения во время беременности. Чем тщательнее балансирование диабета в начале беременности, тем ниже шанс ухудшения ретинопатии. Женщины, страдавшие тяжёлой ретинопатией ещё до беременности, более подвержены риску ухудшения состояния зрения во время беременности. Поэтому рекомендуется, чтобы женщины с диабетом типа 1 проходили, осмотр офтальмолога ещё до начала беременности. Сетчатка проверяется на наличие поражения, вторичного по отношению к диабету. В случае необходимости эти женщины могут пройти лечение лазером, в качестве необходимой подготовки к успешной беременности и для профилактики осложнений. На стадии подготовки к беременности следует также проводить мониторинг артериального давления, чтобы удостовериться, что он находится в нормальном диапазоне, так как повышенное артериальное давление во время беременности может усилить поражение глаз, характерного для диабета.

Следует отметить, что некоторые наблюдающиеся во время беременности нарушения, связанные с прогрессированием ретинопатии, являются обратимыми. Наличие поражения почек (диабетическая нефропатия) повышает количество осложнений на протяжении беременности, и, в особенности, шанс появления повышенного артериального давления во время беременности. Чем тяжелее поражение почек в начале беременности, тем существеннее его влияние на её протекание. На сегодняшний день женщины с поражением почек обычно получают в период перед беременностью лекарства, снижающие выделение белка в мочу, что заметно улучшает результаты протекания беременности. У женщин с диабетом, функционирование почек  которых является нормативным в начале беременности, возможно повышение выделения белка в мочу на протяжении беременности, однако, после её окончания у них не будет ухудшения в функционировании почек. Феномен повышенного артериального давления на протяжении беременности у больных диабетом женщин распространён, в основном, у тех, у кого имело место предшествующее поражение почек.

Ухудшение состояния здоровья, связанное с повышением артериального давления на протяжении беременности, - которое не удаётся урегулировать посредством медикаментозного лечения – и появление токсикоза беременности – могут привести к завершению беременности до положенного срока.

Влияние диабета на плод. У страдающих диабетом женщин особенно распространены ранние схватки, главным образом, на фоне повышения объёма матки из-за большого количества околоплодных вод. Этот феномен иногда может привести к ранним родам. При несбалансированном диабете наблюдается больше врождённых дефектов плода по сравнению со среднестатистическими показателями. Многочисленные исследования, опубликованные в последние годы, показывают, что лечение и тщательное балансирование диабета перед началом и в течение беременности могут значительно сократить количество врождённых дефектов у детей, чьи матери страдают диабетом и снизить их количество почти до уровня среднестатистического населения (распространённость около 3 процентов). Поэтому очень важным является поддержание величин сахара в крови больной диабетом как можно ближе к нормативным показателям в период перед беременностью и в течение беременности. Во время беременности необходимо сохранить величины гликированного гемоглобина близкими к нормативному диапазону (около 6%). Также рекомендуется, чтобы во время беременности выполнялись целенаправленный ультразвуковой скрининг и ЭХО сердца плода. Эти исследования способствуют раннему обнаружению врождённых дефектов. Поражение роста плода в матке может случиться уже на ранних стадиях беременности в случаях, когда диабет поразил сосуды матери, и это поражение привело к ограничению кровотока к матке, дефекту кровотока в плаценте и нарушению в поставке кислорода и питательных веществ к плоду. Причиной нарушения развития плода на продвинутой стадии беременности может служить токсикоз беременности, распространённость которого выше среди больных диабетом женщин.

Одно из наиболее известных осложнений у больной диабетом матери – это рождение ребёнка больших размеров (вес которого превосходит 4 кг при родах), при том, что эта проблема явно зависит от баланса диабета во время беременности. Такие младенцы выглядят красноватыми, толстыми, с развитой жировой тканью и большим плечевым поясом. Увеличенный размер новорожденного ведет к трудностям во время родов, и в этих случаях чтобы сократить риск травматических родов врачи часто рекомендуют выполнение кесарева сечения.

Влияние диабета матери на новорожденного. Чем менее сбалансирован диабет матери, тем более возрастает шанс гипогликемии у новорожденного после родов. Вследствие возрастания величин сахара в крови матери и плода происходит усиленное выделение инсулина из поджелудочной железы плода. После родов и отрыва от поставки сахара от матери одновременно завершается интенсивная поставка сахара младенцу, и у него остаётся повышенный уровень инсулина. Когда организм подвержен высоким уровням инсулина без соответствующей поставки сахара, происходит острое снижение уровней сахара в крови новорожденного, которое может продолжаться 24-72 часа, пока уровень инсулина не адаптируется к уровню сахара в организме.

Среди новорожденных у матерей, страдающих диабетом, возможна повышенная частота снижения уровня кальция в крови и возрастание распространённости желтухи новорожденных.

 

Подведение итога: беременность у пациенток, страдающих диабетом, - это период, требующий особенного внимания от будущей матери и от медицинского персонала. Чтобы ограничить возможные осложнения и отрицательное влияние диабета на беременность, необходима соответствующая подготовка. Следует подчеркнуть существенную значимость балансирования величин сахара как можно ближе к нормативным показателям ещё до беременности. Больные диабетом женщины должны сознавать важность офтальмологического исследования и мониторинга артериального давления ещё перед принятием решения о расширении семьи.

 

Заболевания, наиболее часто сопровождающие диабет первого типа

По сравнению со среднестатистическим населением, среди больных диабетом типа 1 более распространены дополнительные заболевания, при которых иммунная система действует против других спонтанных компонентов. Наиболее распространенные из них:

  1. Хроническое воспаление щитовидной железы (болезнь Хашимото). Присутствие спонтанных антител к щитовидной железе можно обнаружить у 20-30% пациентов с диабетом типа 1. У небольшой части молодых людей, страдающих диабетом типа 1, появится клиническая гипофункция щитовидной железы, которая может выражаться в повышенной утомляемости и увеличении щитовидной железы, возрастании веса, запорах, снижении темпа роста, а иногда и в нарушениях полового созревания и менструации. В этих случаях следует начать лечение эльтроксином.
  2. Гиперфункция щитовидной железы. Этот феномен менее распространён, чем гипофункция щитовидной железы. Выражением может быть ускоренный пульс, снижение веса несмотря на увеличенный аппетит, отсутствие переносимости тепла, дрожь, поносы и сложность при балансировании диабета. Лечение – это обычно препараты, сокращающие выработку и выделение гормонов щитовидной железы.
  3. Болезнь целиакия. Целиакия – это болезнь, выражающаяся в нарушении всасывания в кишечнике вследствие чувствительности к белку глютену, содержащемуся в злаковых изделиях. Болезнь целиакия появляется у 1.5-5% детей и подростков с диабетом типа 1. Признаки, указывающие на целиакию, включают в себя боли в животе, понос, отсутствие возрастания веса, обилие газов, изжогу, нарушение роста, позднее половое созревание, кожные воспаления, анемию из-за дефицита железа, повторные необъяснимые эпизоды гипогликемии и нарушение баланса диабета. Иногда заболевание является бессимптомным и выражается только в присутствии спонтанных положительных антител. Поэтому рекомендуется осуществлять ежегодную проверку уровня этих антител, а у детей с положительными антителами желательно выполнять биопсию кишечника для диагностических целей. Дети, у которых была диагностирована целиакия, должны придерживаться диеты с низким содержанием глютена, что улучшает симптоматику, а иногда также улучшает баланс диабета.
  4. Хроническая недостаточность коры надпочечников (болезнь Аддисона). Эта болезнь редко встречается в детском возрасте. Наличие болезни Аддисона можно заподозрить вследствие повторных и необъяснимых эпизодов гипогликемии с потребностью в снижении дозировки инсулина, необъяснимого снижения веса, поносов, повышенной утомляемости, слабости, снижения артериального давления (с пониженным давлением в состоянии покоя), жаждой соли и потемнением кожи («загорелая кожа»). В подозрительных случаях следует выполнить соответствующие анализы крови. Если болезнь была диагностирована, следует провести лечение стероидами и препаратом, сохраняющим соли в крови.

 

Дополнительные типы диабета

Диабет типа 2. Используя старые термины, этот диабет назывался «инсулинонезависимый диабет» или «диабет взрослых». Этот тип диабета включает в себя комбинацию состояний устойчивости к инсулину с варьирующей степенью нарушения при выделении инсулина.

Распространённость диабета типа 2. Во всём мире в последние десятилетия произошло впечатляющее возрастание случаев диабета типа 2, в каждой этнической группе и, практически, во всех социоэкономических слоях. Диабет типа 2 является результатом комбинации генетических факторов (которые достаточно хорошо известны) и факторов, связанных с окружающей средой. Наиболее распространённый фактор окружающей среды, причиняющий диабет типа 2, - это ожирение. В прошлом диабет типа 2 считался болезнью пожилого возраста, но на протяжении последнего десятилетия, в особенности, в США, но также и в других странах наблюдается возрастание случаев диабета типа 2 среди детей и подростков, при том, что в некоторых местах распространённость диабета типа 2 среди подростков почти равна распространённости диабета типа 1. Эти данные, вероятно, являются последствием колоссального возрастания (в масштабах пандемии) случаев ожирения в группе молодого возраста. 

Ожирение и диабет среди детей и подростков. В последние 30 лет количество случаев ожирения во всём мире достигло масштабов пандемии, поражающей взрослых людей, подростков и детей, в особенности, в Западных странах. На сегодняшний день около четвёртой части молодых людей страдают избыточным весом, и существует прогноз, что через десятилетие около половины молодых людей будут страдать избыточным весом.

Определение понятия «ожирение». Ожирение определяется как избыток жировой ткани в теле. С помощью таблиц роста и веса можно оценить желательный вес по отношению к росту в соответствии с возрастом и полом и подсчитать процент избыточного веса посредством сравнения с желательным средним весом. Также можно воспользоваться подсчётом индекса массы тела (BMI). Подсчёт индекса массы тела осуществляется на основании веса тела (кг2), поделенного на рост (метр) и сравнения с кривыми нормы. У детей и подростков избыточный вес определяется как BMI, превышающий 85%, а ожирение как BMI, превышающий 95%, в соответствии с возрастом и полом. У взрослых BMI выше 25 определяется как избыточный вес, а BMI выше 30 - как ожирение. У взрослых просматривается прямая связь между BMI и возрастанием количества заболеваний. Особенно диабета и повышенного давления. Дополнительным методом оценки ожирения является проверка соотношения между объёмом поясницы и объёмом бёдер. Аккумуляция жира в области живота  (аккумуляция жира на пояснице) связана с увеличенным риском диабета типа 2 и с повышенным риском появления коронарной болезни сердца. У людей с ожирением в области живота присутствуют повышенные уровни инсулина с резистентностью к инсулину. Жировая масса определяется согласно балансу между потреблением энергии и её выходом, который регулируется посредством гормональной и нервной системы. Нарушение одного из компонентов системы приведёт к накоплению энергии и возрастанию веса. Существует предположение, что у каждого индивидуума есть вес, к которому стремится его личная регуляция. Попытка снизить этот вес посредством снижения потребления калорий в пище приведёт к снижению выхода энергии.

Механизмы потребления пищи. В отделе мозга, называемом гипоталамус, имеются зоны, функцией которых является осуществлять надзор над потреблением пищи, а также над выходом энергии. В той же самой части имеются два центра: первый – центр, отвечающий за ощущение немедленной сытости (вентромедиальное ядро). Когда мы едим, желудок наполняется, и выделяются гормоны (инсулин, холецистокинин), сообщающие данному центру мозга, что они насытились. Этот центр устанавливает величину трапезы и заставляет нас прекратить есть. Второй центр является регулятором, поддерживающим вес тела на протяжении времени, и он находится в латеральном гипоталамусе. Этот центр сообщает о состоянии резервов энергии в организме и регулирует потребление пищи, и выход энергии в течение времени. Основной гормон, поставляющий информацию этому центру – это лептин, выделяющийся из жировых клеток. При дефиците пищи жировые клетки сжимаются и выделяют в кровоток меньшее количество лептина, а когда жировые клетки являются полными, количество выделяемого лептина возрастает. Лептин прикрепляется к рецепторам в различных зонах гипоталамуса и именно в них осуществляет свою деятельность. Лептин воздействует на производство вторичных химических курьеров, определяющих состояние потребления пищи. У большинства полных людей обнаруживаются повышенные уровни лептина, так что проблемой является не дефицит лептина.

Механизмы выхода энергии – мы все сознаём, что люди, занимающиеся интенсивной физической деятельностью или спортом, тратят большое количество энергии. Но большую часть времени энергия выходит из организма, находящегося в состоянии относительного покоя (базовый метаболический ритм). Надзор над выходом энергии  осуществляется, главным образом, посредством мозга. Различные сигналы сообщают мозгу о состоянии сытости и наполненности резервов энергии. Мозг действует через нервную систему, иннервирующую органы выделения энергии, активного жира и мышечной ткани. Большинство случаев ожирения  у детей проистекают из первичного ожирения, являющегося результатом влияния генов и окружающей среды. Генетика значительно воздействует на количество жировой ткани в организме, на приём пищи и на выделение энергии. В наше время известны генные нарушения, вызывающие ожирение (нарушение гена лептина, рецептора лептина и рецептора меланокортина). При этом быстрое возрастание случаев ожирения указывает на важность воздействия факторов окружающей среды. В прошлом способности накопления жиров приписывалась важная роль при выживании в периоды голода. Однако, в Западном мире, в наши дни, – в котором пища находится в изобилии, значительно снизился уровень физической активности, и возросло количество часов, проводимых перед телевизором и компьютером – преимущество превратилось в недостаток. Первичное ожирение характеризуется нормальным или ускоренным ростом, нормальным или ранним половым созреванием и семейной историей ожирения. Вторичное ожирение является редким у молодых людей, и оно проистекает из гормональных нарушений (гипофункция щитовидной железы, увеличенное выделение кортизола и поражение центра сытости в гипоталамусе) или как результат генетических синдромов. Вторичное ожирение характеризуется нарушением роста и полового созревания. Не каждый полный взрослый был толстым ребёнком, но у подростка, страдающего избыточным весом, есть большой шанс стать толстым взрослым. Ожирение у подростков связано с удвоением факторов риска заболеваний сердца в раннем возрасте (повышенное артериальное давление и увеличение количества жиров в крови), с усилением непереносимости сахара, устойчивостью к инсулину и появлением диабета типа 2. Дополнительные болезни у молодых людей, страдающих ожирением включают в себя: нарушения дыхания, остановку дыхания во сне (SAS), повышенную утомляемость, пониженное функционирование в школе, склонность к увеличенному внутричерепному давлению, характеризующемуся головными болями и нарушениями зрения, увеличенной распространённостью камней в желчных путях, и все это дополняют нарушения функционирования печени, жировая печень и увеличенной распространённостью ортопедических проблем.

Основные осложнения ожирения у молодых людей принадлежат к психосоциальной сфере:

Дети отвергают толстых детей как товарищей. Тучные подростки склонны к депрессии и страдают от низкого качества жизни. Во многих научных исследованиях было однозначно доказано, что снижение веса ведёт к сокращению факторов риска: снижение артериального давления, уровней сахара и инсулина в крови и уровней жиров в крови. Следует идентифицировать индивидуумов, принадлежащие к группе увеличенного риска ожирения или его осложнений, и предоставить им помощь, чтобы достичь желаемого веса и поддерживать его, при соблюдении соответствующего режима питания, которое позволит нормальное продолжение роста и созревания. В последние годы произошло продвижение в понимании механизмов ожирения, но это понимание ещё не нашло своего выражения в предотвращении ожирения и его эффективном лечении. Так как избыточный вес и ожирение у детей влияют на физическую, медицинскую, социальную и психологическую сферу, а также на развитие болезней и осложнения ожирения во взрослом возрасте, и так как осложнения ожирения появляются уже в молодом возрасте, следует относиться к ожирению как к хроническому заболеванию, требующему постоянного наблюдения. Ранняя идентификация избыточного веса и склонности к ожирению, а также вмешательство в этот процесс превратились в первую по своей значимости задачу, и на этой стадии самое эффективное лечение – это профилактика.

Механизм возникновения диабета типа 2. Диабет типа 2 возникает из-за устойчивости к инсулину, увеличения производства сахара в печени и прогрессирующего снижения функционирования клеток бета со снижением в выделении инсулина. На первых стадиях заболевания, вследствие устойчивости к инсулину, имеется механизм компенсации увеличенного выделения инсулина, поддерживающий в течение определённого периода времени нормативные уровни сахара. Когда клетки бета не способны больше компенсировать избыточное выделение инсулина, возникает дефицит инсулина, и уровни сахара в крови возрастают. Возрастание величин инсулина в крови может внести свой вклад в появление избыточного артериального давления, нерегулярность менструального цикла и нарушение в профиле жиров в крови – распространённые явления среди больных диабетом типа 2. Диабет второго типа у молодых людей возникает обычно в подростковом возрасте, в период, когда происходит естественное снижение чувствительности к инсулину, без связи со степенью ожирения. Обычно большинство подростков  компенсируют снижение чувствительности к инсулину большим выделением инсулина, однако, лица с сильной резистентностью к инсулину не способны должным образом компенсировать возрастание, и у них в этом возрасте появляется диабет.

 

Факторы риска  для диабета типа 2 у детей и подростков включают в себя:

  • Ожирение, в особенности, возрастание внутрибрюшного жира (вследствие потребления калорийной пищи и малого количества физической активности).
  • Семейная история диабета типа 2 у родственника первой или второй степени.
  • Этническое происхождение, характеризующееся высокой распространённостью диабета типа 2.
  • История диабета беременности у матери.
  • Потемнение кожи в области складок (в, особенности, на затылке и в подмышечных впадинах) – акантозис нигриканс.
  • Присутствие характерных признаков повышенного артериального давления и возрастание уровня жиров в крови.

 

У детей старше 10 лет, в случае наличия вышеуказанных факторов риска, рекомендуется проводить исследование уровня сахара натощак раз в год для раннего обнаружения диабета.

 

Проявление диабета типа 2 разнообразны и колеблются от обнаружения диабета при случайной проверке до тяжёлых проявлений. В лёгких случаях можно обнаружить наличие глюкозы в моче с увеличенными уровнями глюкозы в крови. Пациент обычно страдает избыточным весом. В тяжёлых случаях имеется свидетельство дефицита инсулина с обильным мочеиспусканием и потреблением жидкости, снижением веса, наличием ацетона в моче и иногда диабетическим кетоацидозом. Если при назначении соответствующей диеты через несколько месяцев происходит улучшение баланса диабета, обычно нет потребности в лечении инсулином.

Какие различия между диабетом типа 1 и диабетом типа 2 у детей и подростков?

Дифференциация между двумя типами диабета не всегда является лёгкой, и во многих случаях различие прояснится только через несколько месяцев после диагностирования заболевания. В принципе, диабет типа 2 более распространён среди подростков, чем среди детей, и в значительном количестве случаев имеется семейная история (при диабете типа 1 только в 10% случаев имеется семейная история). При диабете типа 1 симптомы менее длительны, и они включают в себя снижение веса, обильное мочеиспускание и потребление жидкости, высокие уровни сахара, присутствие ацетона в моче и иногда картину диабетического кетоацидоза. Напротив, при диабете типа 2 больной обычно страдает избыточным весом (около 85% случаев), протекание является более медленным, а диагноз чаще всего носит случайный характер. При диабете типа 2 уровни спонтанного инсулина натощак в большинстве случаев высоки (как выражение устойчивости к инсулину) и отсутствуют антитела к белковым компонентам клеток бета (вопреки низким уровням инсулина и относительно высокой распространённости этих антител при диабете типа 1).

Принципы лечения ожирения:

  1. Диетологическое лечение. Сбалансированное  питание с сокращённым потреблением жира (в особенности, животного происхождения) и воздержание от насыщенных калориями продуктов.
  2. Корректировка поведения. Развитие навыков для поддержания нормативного веса в течение времени:  контроль импульсов. Воспитание правильных привычек питания и физическая активность для выделения избытка энергии, включая увеличение часов физической нагрузки и сокращение времени, проводимого перед телевизором или посвящённого компьютерным играм.
  3. Медикаментозное лечение. До сих пор нет списка рекомендованных препаратов для лечения детей, но проводятся исследования, целью которых является проверить эффективность и надёжность лекарств в молодом возрасте. Недостатки существующих сегодня лекарств – это то, что не все пациенты на них реагируют, у них есть побочные явления, и обычно с прекращением их приема происходит рецидив ожирения. Каждый врач, назначая медикаментозное лечение, основывается на свой опыт и знания. Сегодня используются следующие лекарства:
  4. (Xenical) - Задерживает липазу, способствующую абсорбции жиров, и сокращает таким образом усвоение жиров из пищи. Побочные явления включают в себя жирный кал, газы и боли в животе.
  5. (Reductil) - Действует в центральной нервной системе, предотвращая повторное всасывание серотонина и норэпинефрина, что ведёт к ощущению сытости и увеличивает выделение энергии. Побочные явления включают в себя ускоренный пульс, повышение артериального давления, сухость во рту и нарушения сна.
  6. Хирургические операции. Не рекомендуются для детей кроме тех случаев, когда в кратковременной перспективе из-за ожирения наблюдается опасность для жизни. Операции, также рекомендуются страдающим ожирением женщинам, желающих забеременеть, так как попытки снизить вес с помощью различных диет давно себя дискредитировали. Даже те, кто с помощью диеты сумел сбросить вес, в подавляющем большинстве случаев набрал его снова. В Израиле – это 95%. Частые попытки сбросить вес признаются специалистами как один из факторов его повышения. Все это послужило причиной тог, что в последние десятилетия бурное развитие получила бариатрическая хирургия.

Бариатрия – отрасль медицины, которая занимается изучением причин, лечением и профилактикой ожирения и включает в себя как медикаментозное лечение, так и хирургическое – бариатрическая хирургия. Хирургические методы лечения ожирения, в частности – различные варианты гастропластик, зарекомендовали себя как эффективные процедуры, позволяющие добиться стойкого эффекта по снижению веса. В основе этих относительно малотравматичных методик, лежит принцип уменьшения объёма желудка, что приводит к быстрому насыщению при приёме небольшого количества пищи и, как следствие, эффективной коррекции веса. По современным требованиям все бариатрические операции должны выполняться лапароскопически – т.е. без широких хирургических разрезов. Эти технологии позволяют значительно облегчить послеоперационный период и снизить риск осложнений. Одна из новейших методик «Ушивание желудка», в Израиле представляет собой нечто наиболее современную и уникальную, поскольку впервые доступ к желудку осуществляется не через разрез в области живота, а через рот, как это происходит при гастроскопии. Такой подход обеспечивает больному быстрое выздоровление, без шрамов и рубцов в области живота, без операционного риска и послеоперационных болей. Результаты оперативного лечение ожирения впечатляют – по данным американских врачей, за 10 лет пациенты теряют от 20 до 80 кг и, что самое главное, поддерживают вес на достигнутом уровне, что хорошо сказывается и на течении сопутствующих заболеваний – сахарного диабета, артериальной гипертензии и липидных нарушений.

 

Влияние бариатрических операций на сахарный диабет 2-го типа

В рекомендациях Американской диабетической ассоциации 2008 г. указано, что операции на желудке могут рассматриваться к применению у лиц, страдающих СД типа 2 с индексом массы тела > 35 кг/м2. Эффективность бариатрических операций при СД типа 2 наиболее выражена при билиопанкреатическом шунтировании. Как показало недавнее исследование, три четверти больных сахарным диабетом, страдающих ожирением смогли отказаться от сахаропонижающих препаратов уже спустя 6 месяцев после операции для снижения веса. По словам авторов исследования, бариатрические операции могут устранить необходимость постоянного приёма противодиабетических средств. «Сахарный диабет и ожирение редко проходят сами по себе, – объясняет д-р Martin Makary – один из ведущих специалистов в данной области из университета Джона Хопкинса в Балтиморе. – Пока не разработаны нехирургические методы борьбы с ожирением и диабетом типа 2, бариатрические вмешательства – единственное средство, дающие положительные результаты у большинства больных, страдающих этими проблемами».

 

Хирургическое лечение патологического ожирения показано следующим пациентам:

1) C индексом массы тела (ИМТ) ˃ 40 кг/м2

2) С ИМТ в интервале от 35 до 40 кг/м2 при наличии сопутствующих заболеваний таких как: повышенное артериальное давление, сахарный диабет, проблемы с суставами, варикозное расширение вен, метаболические нарушения, а также проблемы психологического характера, обусловленные ожирением.

Противопоказаниями к хирургическому лечению являются: Обострение язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, беременность, наркотическая и алкогольная зависимость, тяжёлые психические заболевания, необратимые изменения в жизненно важных органов. Пациенты, перенёсшие бариатрические операции, нуждаются в постоянном наблюдении специалиста-хирурга, хотя по нашему опыту это требование выполняется не всегда.

  1. Внутрижелудочные баллоны. Лицам с умеренно выраженным ожирением (ИМТ от 30 до 35 кг/м2) целесообразно предлагать эндоскопическое лечение с применением внутрижелудочных баллонов в комплексе с консервативной терапией. Этот вид лечения можно также применять для предоперационной подготовки лиц со сверхожирением. При морбидном ожирении (ИМТ выше 40) лечение с применением баллона неэффективно и не может быть заменено хирургическим методом.

- Что нужно знать о методах лечения ожирения -

Виды бариатрических операций, производимых в Израиле:

  1. Регулируемое бандажирование желудка (gastric banding). При бандажировании на верхнюю часть желудка накладывается кольцо (как правило, силиконовое). Современные кольца всегда регулируемы. Нерегулируемое бандажирование является устаревшей операцией. Бандажирование желудка – наиболее безопасное и атравматичное оперативное вмешательство для пациента среди бариатрических операций. Вместе с тем оно является самым сложным в плане организации послеоперационного периода. Пациенты, перенёсшие бандажирование, должны соблюдать определённый режим питания и иметь возможность периодического обращения к врачу для регулирования системы бандажа.
  2. Рукавная гастропластика (sleeve gastrectomy). При рукавной гастропластике большая часть желудка удаляется, а из оставшейся части формируется тонкая трубка (рукав). Такой желудок вмещает совсем мало пищи, и кроме этого, тонкий рукав служит препятствием для ее свободного прохождения. Помимо этого, т.к. удаляется большая кривизна желудка, где находится большая часть рецепторов, отвечающих за чувство голода, пациенты, прошедшие эту операцию, не чувствуют голода.
  3. Желудочное шунтирование (gastric bypass). При желудочном шунтировании желудок прошивается титановыми скрепками, тем самым он разделяется на два отдела: маленький, объёмом 50 мл, и большой (остальной желудок). К маленькому желудку коротким путём подшивается тонкая кишка. Из пассажа пищи выключается большая часть желудка, 12-перстная и начальный отдел тощей кишки. Таким образом, человек после этой операции может съесть совсем мало, более того, значительная часть съеденной пищи проходит по короткому пути, тем самым снижается всасывание питательных веществ. Эта операция даёт до 80% снижения избыточной массы тела. После проведения желудочного шунтирования необходимо пожизненное назначение поливитаминов, препаратов кальция, витамина В12, сульфата железа. Желудочное шунтирование, по сравнению с рестриктивными операциями, более эффективно воздействует на углеводный обмен СД-2.
  4. Билиопанкреатическое шунтирование (biliopancreatic bypass). При билиопанкреатическом шунтировании желудок также прошивается скрепками, и к полученному малому желудку подшивается тонкая кишка. Отличия от желудочного шунтирования заключаются в том, что объём малого желудка составляет не 50, а 200 мл, но самое главное, что тонкая кишка подшивается по своему короткому пути (всего 50 см). Поэтому ведущим механизмом снижения веса при этой операции является очень существенное снижение всасывания питательных веществ. Операция даёт до 90% снижение избыточной массы тела. Операция высокоэффективна при СД типа 2 и атерогенных дислипидемиях. После БПШ необходима пожизненная заместительная терапия поливитаминами, жирорастворимыми витаминами, препаратами кальция, железа. Продольная резекция желудка является составной частью БПШ в модификации Hess-Marceau, но может выполняться и в качестве самостоятельной операции. В случае недостаточного эффекта рассматривается возможность второго этапа оперативного лечения (БЖ, ЖШ или БПШ).

Каждая из указанных выше операций имеет свои преимущества и недостатки. Выбор типа операции является совместным решением хирурга и пациента.

 

Влияние бариатрических операций на беременность

В последнее десятилетие в профессиональной литературе значительно увеличилось количество клинических работ, связанных с выполнением хирургических операций по снижению веса, и это неудивительно. Ожирение, ставшее ведущей медицинской проблемой 21-го века, требует особого внимания. Удивляет количество работ по наблюдению за беременными женщинами, которые прошли операции по уменьшению веса – что само по себе указывает на постоянно возрастающую популярность таких операций и их необходимость.

В исследованиях, посвящённых женщинам, забеременевшим после операции по снижению веса, особое внимание уделяется двум аспектам:

  1. Безопасность для матери и плода во время беременности,
  2.  Эффективность таких операций для предотвращения осложнений, сопровождающих беременность у страдающих ожирением женщин.

По существующим на сегодняшний день данным в промышленно развитых странах – в США, Западной Европе, Японии и Израиле - ожирение является второй по частоте причиной смертности у беременных женщин. Это связано с тем, что у страдающих ожирением женщин наблюдается значительно больше количество заболеваний, в общем, и осложнений беременности, в частности. Наиболее частые из них - диабет, сердечно-сосудистые заболевания, токсикоз беременности, крупные размеры тела плода при беременности (макросомия). Давно известно, что бариатрические операции являются эффективным методом снижения веса и борьбы с болезнями, сопровождающими ожирение. Один из самых ярких примеров – снижение уровня сахара в крови у таких пациентов и фактическое исчезновение диабета второго типа, наблюдаемое у многих пациентов после проведения бариотрической операции.  В дополнение, имеется много свидетельств тому, что такие хирургические вмешательства снижают риск связанных с ожирением заболеваний во время беременности – особенно, токсикоза.

Специалисты нашего Медицинского Центра провели обзор работ о результатах беременности после бариатрической операции с целью сравнения между беременностью после бариатрической операции, беременностью у страдающих ожирением женщин и обычной среднестатистической беременностью. Ниже приводятся результаты.

Осложнения при родах. Существует чёткая связь между ожирением и осложнениями при родах. Встаёт вопрос, как снижение веса после бариатрической операции  повлияет на эти осложнения? Когда сравниваются женщины после бариатрической операции и женщины, страдающие ожирением, цифры показывают, что у женщин после таких операций наблюдается значительное снижение количества осложнений при родах. При сравнивании данных женщин после бариатрической операции и женщин, не страдающих ожирением, выявляется, что у женщин после операции существует более высокий уровень возникновения таких осложнений. Таким образом, ясно, что бариатрические операции снижают количество осложнений при беременности, но не доводят его до среднестатистического уровня. Причиной этому является факт, что средний BMI этих женщин после операции всё ещё выше, чем эта величина у женщин, не страдающих ожирением. Особенно это выражено у женщин, забеременевших в первый год после бариатрической операции, и не успевших достаточно снизить вес тела.

Диабет при беременности. Связь между появлением диабета беременности и ожирением - очевидна. В своей работе группа д-ра Шайнера из Англии сравнила женщин после бариатрической операции с женщинами, не страдающими ожирением (составлявшими контрольную группу). Была обнаружена, очевидно более высокая степень наличия диабета при беременности в группе женщин, прошедших бариатрическую операцию. Когда же было проведено сравнение между женщинами после бариатрической операции и женщинами, страдающими ожирением, было обнаружено значительное снижение количества случаев диабета среди прооперированных женщин. Группа д-ра Вайнтрауба из Голландии сравнила между диабетом беременности перед бариатрической операцией и после неё, и так же продемонстрировали значительное снижение риска возникновения диабета при беременности после бариатрической операции. Следует заметить, что в этой работе проверялись только те, кто забеременел в первый год после операции.

Гипертоническая болезнь. Риск возникновения гипертонии у женщин, страдающих ожирением, выше, чем у тех, у кого вес в норме. Почти все клинические работы однозначно показывают, что риск повышения артериального давления при беременности ниже у женщин после бариатрической операции по сравнению с женщинами, страдающими ожирением. В нескольких работах, в которых среди рожениц проводилось сравнение показателей повышенного кровяного давления между родами перед бариатрической операцией и после неё, было обнаружено снижение этих показателей у прошедших бариатрическую операцию.  В другой работе исследователи сравнили риск появления гипертонии у беременных женщин, прошедших бариатрическую операцию, с женщинами, не страдающими ожирением. Когда был нейтрализован фактор веса, не было обнаружено различия между группами. Эта находка привела к выводу, что бариатрические операции реально снижают риск заболевания гипертонией до уровня общего населения, в соответствии с весом и BMI.

Способ родов. По опубликованным данным группы Вайнтрауба, у рожениц, прошедших бариатрическую операцию, было проведено больше кесаревых сечений, по сравнению с роженицами, которые не прошли такой операции. В работе группы д-ра Шайнера  сравнили также соотношение случаев разреза брюшной стенки у женщин после бариатрической операции с общим населением, и нашли высокий процент рожениц, прошедших кесарево сечение после бариатрической операции, даже после нейтрализации таких отвлекающих факторов как ожирение, предыдущая операция разреза брюшной стенки и  ускоренные роды. В любом случае, следует подчеркнуть, что процентное соотношение кесаревых сечений у женщин, прошедших бариатрическую операцию, является высоким, но оно в первую очередь зависит от наличия предыдущего кесарева сечения. Известно, что после проведения родов посредством "кесаревого сечения" – тенденция врачей – провести его и во второй раз. А после двух родов посредством «кесаревого сечения" – этот метод применяется почти в 100% случаев.

В нашем Медицинском центре «Alishech VMC Ltd.» существует особая программа проведения обычных родов у женщин, прошедших два кесаревых сечения.

 

Перинатальные осложнения. Дефицит питательных веществ и врождённые дефекты.

Дефицит питательных веществ может возникнуть, в основном, у женщин, перенесших операцию, снижающих всасывание, но также и при рестриктивных операциях. Прошедшие операцию женщины, даже получающие сбалансированное питание в течение их беременности, могут страдать от значительного дефицита питательных веществ. При этом не было обнаружено прямой связи между бариатрической операцией и неблагоприятными перинатальными результатами. Наиболее тяжёлым возможным осложнением вследствие дефицита питательных веществ являются дефекты плода, например, дефекты нервной трубки плода (Neural Tube Defects; NTD).  Группа д-ра Вайнтрауба в своей работе нашла более высокий процент дефектов плода у женщин после бариатрической операции по сравнению с женщинами до бариатрической операции. В этом случае причиной увеличения количества дефектов было, по всей видимости, возрастание возраста женщины. В дополнительных исследованиях не было обнаружено связи между врождёнными дефектами плода и бариатрическими операциями. Из всего вышесказанного напрашивается вывод, что бариатрическая операция не повышает риска врождённых дефектов плода. В любом случае, очень важно вовремя обнаружить дефицит питательных веществ у женщин после бариатрической операции и, по мере необходимости добавлять в пищу необходимые добавки. ACOG («Американский Конгресс Акушеров и Гинекологов») рекомендует этим женщинам принимать 400 мкг фолиевой кислоты для предотвращения дефектов нервной трубки в комбинации с проверкой белка альфа-фетопротеина (AFР) в крови матери и тщательным наблюдением за плодом посредством ультразвука.

 

Влияние бариатрических операций на вес новорожденных. Ожирение является известным фактором риска излишне высокой массы тела новорожденных (large for gestational age, LGA) и макросомии. В нескольких работах выполненных в странах Западной Европы было продемонстрировано, что бариатрическая операция сокращает риск этих осложнений. В работах, в которых было проведено сравнение до и после бариатрической операции, и между женщинами после бариатрической операции и женщинами, страдающими ожирением, было обнаружено снижение количеств случаев макросомии у женщин после бариатрической операции. Группа д-ра Вайнтрауба сообщила о низком уровне LGA у женщин после бариатрической операции по сравнению с женщинами до операции (3.2% по сравнению с 7.6%). Это соотношение не изменилось после нейтрализации таких факторов, как диабет, возраст и повышенное артериальное давление.

Эти данные позволяют сделать заключение, что снижение веса роженицы в следствии бариатрической операции, является эффективным для сокращения риска LGA. Напротив, в статьях, в которых сравнивались женщины после бариатрической операции с общим населением, не всегда наблюдалось снижение уровня макросомии. Эта находка не является удивительной в свете того факта, что средний BMI этих женщин выше, чем у общего населения.

 

Заключение: снижение веса роженицы вследствие бариатрической операции, снижает риск высокой массы тела плода при рождении.

 

Репродуктивная способность. Связь между бесплодием и ожирением, и между снижением веса и улучшением репродуктивной способности хорошо освещена в литературе. В большинстве работ, в которых проверялось снижение веса после бариатрической операции, результаты подтверждают улучшение репродуктивной способности.

Рекомендуемый промежуток времени между бариатрической операцией и беременностью. В профессиональной литературе большинство исследователей рекомендуют, по меньшей мере, 12-ти месячный перерыв до начала беременности после операции. Эти рекомендации опираются на теоретический риск: считается, что быстрое снижение веса в первые месяцы после бариатрической операции гипотетически может привести к дефициту питания плода, к внутриутробной задержке его роста и как результат, к врожденным дефектам. При этом, во всех исследованиях, в которых проверялись беременности в первый год после бариатрической операции, эти осложнения обнаружены не были. Несколько групп исследователей сравнили между ранними беременностями в первый год после бариатрической операции и между более поздними беременностями – свыше полутора года после операции. Не были обнаружены различия между группами в степени присутствия таких значительных осложнений, как: недостаток околоплодных вод, повышенное артериальное давление при беременности, преждевременные роды и задержка внутриутробного роста. В дополнение, не было обнаружено различие в средней массе тела при рождении. В соответствии с рекомендациями «Американского Конгресса Акушеров и Гинекологов», в случае беременности в течение первых двух лет после бариатрической операции рекомендуется постоянное наблюдение за питанием рожениц и более тщательные проверки плода посредством ультразвука (в таких случаях проверка проходит до 4-х раз вместо общепринятых 2-х). В последние 3 года в целом ряде дополнительных исследований о роженицах после различных бариатрических операций, сравнивались результаты беременности среди женщин, забеременевших в течение года и менее после бариатрической операции по сравнению с роженицами, которые забеременели через период, превышающий год с момента операции. И в этих исследованиях не было обнаружено различия между группами с точки зрения осложнений беременности или хирургических осложнений вследствие бариатрической операции.

Специалисты нашего Медицинского wентра «Alishech VMC Ltd.»  рекомендуют своим пациенткам, прошедшим бариатрическую операцию, планировать беременность не раньше, чем через год. Это обосновано тем, что активная потеря веса после операции происходит именно в этот период времени и именно этот период времени необходим для его стабилизации.

 

Результаты беременности в соответствии с типом операции. Во многих работах проверялось воздействие различных операций на протекание беременности и её результаты, с общими и определёнными последствиями согласно типу операции. Группа д-ра Шайнера в своей работе сообщила, что не было обнаружено различия в количестве новорожденных с низкой или высокой массой тела при рождении  у женщин после рестриктивных операций по сравнению с женщинами после операций с нарушением всасывания. Большим преимуществом операции «регулируемое бандажирование желудка» является возможность контролировать величину кольца в соответствии с потребностью снизить вес или с синдромами тошноты и рвоты.

 

Заключение: Не было обнаружено различия между различными типами бариатрических операций с точки зрения результатов беременности.

 

Выводы и рекомендации. Ожирение является всемирной проблемой систем здравоохранения, которая распространяется всё больше и больше. Всё более возрастающее число женщин в возрасте деторождения проходят бариатрические операции и после этого беременеют. В последние годы было опубликовано немало работ и обзоров, в которых проверялось влияние бариатрических операций на беременность и роды. Не было доказано, что эти женщины находятся в группе высокого риска. Не было найдено доказательств, что один тип операции более влияет на аномальные последствия, чем другой. Из-за возможной связи с задержкой роста плода и, возможно, с врождёнными дефектами, важно проявлять особую осторожность при ультразвуковых проверках анатомии плода у матерей, прошедших бариатрическую операцию.  Существует рекомендация ожидания в течение 1-2 лет между бариатрической операцией и временем начала беременности.

Беременность после бариатрическойх операции является, в своём подавляющем большинстве, безопасной для матери и плода. Более того, у женщин, прошедших операции по снижению веса, результаты во время беременности и родов были лучше по сравнению с женщинами, страдающих ожирением.

 

Лечение молодых людей с диабетом типа 2. Первой и наиболее важной целью является достижение надлежащего баланса уровней сахара в крови. Для молодых пациентов без симптомов или с лёгкими симптомами рекомендуется провести инструктаж об изменении образа жизни с соответствующей диетой, физической активностью и снижением веса, что может привести к желаемому балансу. Изменения в стиле жизни являются чрезвычайно значимым компонентом при лечении диабета типа 2 в детском возрасте. Так как резистентность к инсулину - это фактор, обусловливающий нарушения в метаболизме глюкозы в группе младшего возраста, изменения питания и физической активности могут улучшить чувствительность к инсулину посредством снижения веса и увеличения мышечной массы. Данная программа может также откорректировать величины артериального давления и сократить жиры, если они нарушены. Следует проводить наблюдение за величинами сахара в крови несколько раз в день перед трапезами и после них, чтобы поддерживать их близкими к норме. Если это лечение не достигнет успеха, рекомендуется начать медикаментозное лечение:

Инсулин. До последнего времени единственным эффективным методом лечения детей и подростков был инсулин.

Метформин. Недавно для детей было утверждено применение лекарства, называемого метформин (глюкофаж, апофаж), увеличивающего чувствительность к инсулину и сокращающего производство глюкозы в печени. Это лекарство также сокращает аппетит и может остановить возрастание веса. В случае обнаружения бессимптомного диабета у подростка можно начать лечение метформином с постепенно возрастающей дозировкой. Лекарство способно причинить боли в животе, вызвать газы, а изредка и снизить уровень витамина В12 в крови. Если лечение метформином в течение нескольких месяцев окажется неудачным, можно начать лечение инсулином.

Группа лекарств из семьи сульфанилурия (даонил, глибетик, глубен, глюкорайт). Это лекарства для лечения диабета типа 2 у взрослых, которые не были достаточно испытаны на детях. Они увеличивают выделение инсулина из клеток бета в поджелудочной железе посредством прикрепления к специфическому рецептору в поджелудочной железе. Для группы этих лекарств необходимо наличие активных клеток бета. Возможные побочные явления – это гипогликемия и возрастание веса.

Группа лекарств из семьи меглитиниды (новонорм, прандин). Эта группа принадлежит к «стимуляторам поджелудочной железы» и действует посредством прикрепления к рецептору в поджелудочной железе, стимулирующему выделение инсулина из клеток бета. Диапазон активности является более быстрым и коротким по сравнению с группой сульфанилурия. Лекарство является особенно эффективным, если оно сопровождается приёмом пищи. Гипогликемия – это возможное побочное явление данного медикамента.

Прандаз. Оно задерживает расщепление углеводов и их всасывание из кишечника, и, в особенности, способствует предотвращению повышения величин сахара после трапез. Лекарство принимается вместе с пищей. Возможные побочные явления препарата включают в себя боли в животе и газы.

Группа лекарств из семьи тиазолиндионы (авандия). Эти препараты увеличивают чувствительность клеток к действию инсулина. Существующий инсулин действует лучше и с большей эффективностью для введения сахара в клетки в системах, зависимых от инсулина, и вследствие этого уровень глюкозы в крови снижается. Возможное побочное явление лекарства – это нарушение функционирования печени. Больным с тяжёлыми проявлениями диабета и свидетельством дефицита инсулина рекомендуется начать лечение инсулином. Обычно дозы инсулина, необходимые для балансирования уровней сахара в крови, являются высокими, так как у этих молодых людей резистентность к инсулину очень высока. Если уровни сахара сбалансированы, можно постепенно снизить дозу инсулина вплоть до прекращения его использования и начать лечение медикаментами.

 

Осложнения при диабете типа 2. При несбалансированном диабете типа 2 можно обнаружить поражение маленьких и больших сосудов, подобно диабету типа 1, и увеличенную распространённость сердечных заболеваний в относительно молодом возрасте. Вследствие «тихого» проявления диабета типа 2 пациенты часто попадают к врачу уже с осложнениями диабета (поражение сетчатки, увеличенное выделение белка в мочу). Поэтому у подростков с диабетом типа 2 уже при диагностировании следует проверить наличие осложнений диабета. Риск появления осложнений подобен риску у взрослых, и он связан с отсутствием балансирования диабета, повышенным артериальным давлением, высоким уровнем жиров в крови, ожирением и курением.

Диабет типа MODY (Maturity Onset Diabetes Of Young). Это - тип диабета, передаваемого по наследству, который характеризуется изначальным дефектом при выделении инсулина. Заболевание делится на подгруппы (до сегодняшнего дня были описаны семь групп) согласно локализации врождённого дефекта. Данное заболевание появляется в возрасте до 25 лет. Наследование является аутосомным-доминантным (у половины потомков семей обоих полов с этим типом диабета заболевание возникнет в каждом поколении), и характер диабета подобен диабету типа 2.

Как проявляет себя MODY? Иногда заболевание не проявляет себя в детском возрасте (несмотря на то, что это – врождённое заболевание), только в подростковом и далее возрастание величин сахара в крови будет иметь клинические характеристики. В большинстве случаев заболевание диагностируется случайно вследствие лёгкого возрастания  величин сахара в крови, без появления ацетона в моче или кетоацидоза. При глюкозотолерантном тесте, выделение инсулина слегка снижено и отсутствуют спонтанные антитела к компонентам клеток бета. Сегодня существуют лаборатории, способные осуществить генетический диагноз этого заболевания. Степень тяжести диабета варьируется в различных подгруппах от лёгкого заболевания, выражающегося в лёгком возрастании величин сахара в крови и не требующего медикаментозного лечения, до более тяжёлого типа диабета, требующего лечения инсулином или лекарствами, получаемыми при диабете типа 2, когда целью является сбалансировать диабет, чтобы предотвратить долговременные осложнения, подобные осложнениям при диабете типа 2.

 

Диабет новорожденных. Диабет новорожденных – это редкий тип диабета, появляющийся у 1 из 500 000 тысяч новорожденных. Данный тип диабета характеризуется высокими уровнями сахара в крови в течение первого месяца жизни, диабет продолжается более двух недель и требует лечения инсулином. Диабет возникает вследствие дефицита инсулина, по-видимому, вследствие задержки в полноценной деятельности поджелудочной железы.

Как выражается диабет новорожденных? Многие новорожденные, развивающие этот тип диабета, рождаются в срок, но маленькими по размеру по отношению к возрасту беременности. Этот феномен сопровождается симптомами обильного мочеиспускания и потребления жидкости, иссушением, отсутствием возрастания веса или даже снижением веса, высокими уровнями сахара в крови и в моче, когда обычно нет кетонов в моче и нет состояния кетоацидоза. У некоторых новорожденных имеется нарушение других функций поджелудочной железы (жирный кал, нарушение выделения пищеварительных ферментов), и спонтанные антитела к компонентам клеток бета в поджелудочной железе являются отрицательными. У этих младенцев нет наследственных компонентов, способствующих развитию диабета типа 1.

Как протекает диабет новорожденных? Рост этих младенцев и их развитие являются нормативными. В 50% случаев диабет проходит до возраста 3-6 месяцев, и в небольшом количестве случаев до года. В 30% случаев диабет превращается в хронический, а у остальных младенцев диабет проходит в возрасте нескольких месяцев, и рецидивирует в более позднем возрасте (возраст 5-20 лет).

Лечение диабета новорожденных. Лечение этого типа диабета осуществляется посредством инъекций инсулина. Эти младенцы очень чувствительны к инсулину, и поэтому имеется потребность в частом мониторинге величин сахара в крови, и следует остерегаться передозировки, чтобы избежать опасности гипогликемии.

Диабет, сопровождающий другие состояния. Следует помнить, что многие лекарства сами по себе ведут к повышению уровней сахара в крови.

Напомним наиболее распространённые из них, применяемые в молодом возрасте:

  • Стероиды (посредством внутривенного и перорального введения или мази), которые прописываются при различных показаниях, например, при астме, онкологических заболеваниях и трансплантации органов. Стероиды вызывают устойчивость к инсулину.
  • Интерферон, циклоспорин, FK-506 служат для подавления иммунной системы при предотвращении отторжения трансплантатов. Препараты ведут к возрастанию величин сахара вследствие их токсичности для клеток бета в поджелудочной железе.
  • Переменные (тиазиды, фусид), бета-блокаторы  (дералин, нормитан)
  • Противосудорожные препараты (гидантоин, фенобарбитал), снотворные, сиропы против заложенного носа и кашля
  • Препараты гормонов щитовидной железы в большом количестве – сокращают выделение инсулина из поджелудочной железы.

Иногда пациент принимает эти средства без возможности сменить их на другие лекарства или прекратить использование некоторых из них вследствие их жизненной необходимости. Если у такого пациента уровни сахара являются высокими в течение продолжительного периода времени, и появляются симптомы обильного потребления жидкости и мочеиспускания, сухости во рту или снижения веса, можно начать лечение инсулином для стабилизации уровня сахара в крови. Лечение инсулином можно прекратить с прекращением принятия лекарств, причинивших повышение величин сахара, или если величины сахара становятся, ниже нормативной величины.

Диабет, сопровождающий болезни и различные синдромы. Диабет может быть вторичным по отношению к заболеваниям, поражающим функционирование поджелудочной железы вследствие её разрушения (острое воспаление поджелудочной железы, кистозный фиброз) или вследствие фильтрации поджелудочной железы с нарушением её функционирования (талассемия). Диабет может также быть вторичным по отношению к различным гормональным нарушениям или к определённым синдромам. Диабет может появиться как первичное и репрезентативное выражение заболевания перед развитием других ясных симптомов или появиться во время протекания различных заболеваний, как их позднее выражение или выражение их усугубления.

 Вторичный диабет, проявляющийся при кистозном фиброзе. С увеличением продолжительности жизни пациентов с кистозным фиброзом, стал более распространённым феномен диабета вследствие прогрессирующего разрушения поджелудочной железы со снижением количества клеток бета, выделяющих инсулин. Диабет обычно появляется во втором или третьем десятилетии, и он характеризуется устойчивостью к инсулину и его дефицитом. В этих случаях мы не найдём антител к компонентам клеток бета. Диабет развивается постепенно, и кетоацидоз не является распространённым. Так как обычно имеется дефицит инсулина, принятое лечение сегодня – это инсулин. При этом имеются сообщения, что если ещё присутствует спонтанное выделение инсулина на первых стадиях диабета, можно испытать лечение лекарствами, стимулирующими выделение инсулина из поджелудочной железы. Чрезвычайно важным является лечение диабета при кистозном фиброзе, так как доказано, что корректировка величин сахара сопровождается улучшением функционирования лёгких, ростом и увеличением веса пациентов и сокращением болезней и смертности.

Вторичный диабет, появляющийся при следующих гормональных нарушениях:

Синдром Кушинга. Болезнь проистекает из увеличенного выделения стероидов (типа кортизол), причиняющих устойчивость к инсулину с увеличенными уровнями инсулина. Заболевание выражается в ожирении в области живота, характеризуется опухшим и покрасневшим лицом, повышенным артериальным давлением, появлением розово-фиолетовых полос на коже, нарушением баланса сахара и иногда появлением диабета типа 2. Обычно с лечением фонового заболевания улучшается также непереносимость сахара.

Акромегалия. Болезнь проистекает из усиленного выделения гормона роста. Она проявляется в формировании грубых черт лица, росте конечностей и головы, повышенном артериальном давлении, увеличенном потоотделении и появлении диабета в 25 процентов случаев вследствие нарушения выделения инсулина или пониженной реактивности к инсулину. Лечение фонового заболевания обычно ведёт к корректировке величин сахара.

Увеличенное выделение мужских гормонов и синдром поликистозных яичников. Синдром поликистозных яичников характеризуется комбинированным появлением устойчивости к инсулину, склонности к диабету, ожирением в области живота и увеличенным уровнем мужских гормонов (андрогенов), что ведёт к повышенной волосатости, угревой сыпи и нарушениям менструального цикла. Лекарства, способствующие устойчивости к инсулину и снижению веса, могут улучшить связанные с синдромом проявления.

Синдромы, сопровождаемые диабетом. Напомним здесь наиболее частые синдромы, сопровождаемые склонностью к развитию диабета.

Синдром Вольфрама. Синдром Вольфрама (Wolfram) – это наследственный синдром (аутосомный-рецессивный), характеризующийся присутствием диабета (вследствие прогрессирующей потери клеток бета), который обычно появляется в первое десятилетие жизни. Синдром выражается в проблемах концентрации мочи, поражении зрительного нерва с дефектом зрения, глухоте, проблемах мочевыводящих путей и неврологических проблемах, проявляющихся в следующих десятилетиях. Синдром иногда сопровождается депрессией, нарушениями репродуктивной способности у мужчин и прогрессирующей атрофией дыхательных мышц. Лечение диабета осуществляется посредством инсулина.

Митохондриальные болезни. Эти наследственные болезни также сопровождаются диабетом и характеризуются нарушениями в нервной и мышечной системе, включая глухоту, припадки и умственную отсталость. Диабет в таких случаях обычно хорошо лечится инсулином.

Хромосомные нарушения. Определённые хромосомные нарушения характеризуются увеличенной склонностью к развитию диабета. Упомянем наиболее распространённые нарушения этого типа:

Синдром Дауна («монголизм») - сопровождается увеличенной склонностью к выработке спонтанных антител, включая диабет типа 2.

Синдром Тернера - появляется у девочек с дефицитом одной из хромосом Х. Синдром характеризуется низким ростом, короткой шеей, кардиологическими и почечными проблемами, а также дефицитом полового созревания из-за недостаточного развития яичников. Синдром также характеризуется увеличенной склонностью к нарушению баланса сахара и склонностью к развитию диабета типа 2.

Синдром Прадера-Вилли. Синдром, сопровождаемый мышечной слабостью в период младенчества с отставанием в росте и развитии. В детском возрасте начинается преувеличенное питание с тяжёлым ожирением, различными степенями умственной отсталости, дефектом полового созревания и увеличенной склонностью к диабету типа 2.

Заключение: Быть как все

Один из вопросов, беспокоящих детей, подростков и их родственников, хотя он и не всегда произносится вслух, это – насколько наша жизнь сегодня подобна нашей жизни перед диагнозом и жизни других детей без диабета? В прошлом жизнь детей, больных диабетом, очень отличалась от жизни их сверстников. До открытия инсулина диабет считался смертельной и неизлечимой болезнью. Пациентов госпитализировали в больницы, чтобы находиться под пристальным наблюдением и единственным лечением, продлевавшим их жизни на несколько месяцев, была голодная диета, преследовавшая цель поддерживать уровни сахара в крови как возможно ниже. С началом использования инсулина жизнь таких пациентов продлилась на многие годы, но качество их жизни было всё ещё очень далеким от качества жизни пациентов в наши дни. Инъекции были болезненными и вызывали тяжёлые аллергические реакции из-за того, что инсулин вырабатывался из ткани животных – повторные госпитализации из-за эпизодов гипогликемии и/или кетоацидоза были уделом большинства больных диабетом, новые больные госпитализировались на длительные периоды в больницах с целью инструктажа и «адаптации» необходимых доз инсулина, после периода первичной адаптации многие пациенты продолжали оставаться в больницах из-за температуры, болей в горле или поносов. Многие также часто госпитализировались для балансирования диабета из-за частых эпизодов потери сознания, низких уровней сахара в крови или очень высоких величин сахара в моче. В восьмидесятые годы появились домашние приборы для измерения сахара, и каждый пациент мог теперь проверить уровень сахара у себя дома, а не только в больнице или в лаборатории. Приблизительно, в то же самое время появились новые типы инсулина, производившиеся искусственным образом и в большей степени похожие на человеческий инсулин, и они практически полностью заменили инсулин, производившийся из ткани животных. Иглы для инъекций стали более короткими и тонкими, и стеклянные шприцы были заменены на одноразовые пластиковые, не требовавшие повторной дезинфекции. В последние годы появились новые инсулиновые помпы, являющиеся более маленькими, надёжными и точными, которые произвели дополнительное улучшение в качестве жизни благодаря отмене потребности в повторных инъекциях и возможности впрыскивать инсулин много раз в день через ту же канюлю, сменяемую только раз в три дня. Комплекс этих изменений радикальным образом повлиял на возможности лечения, предоставляемые пациенту, членам его семьи и медицинскому персоналу.

Госпитализации пациентов с диабетом так же стали более редкими. В наши дни подавляющее большинство новых пациентов, вообще не госпитализируются. Инструктаж проводится в дневные часы, а вечер и ночь больной проводит у себя дома. Технологический коммуникационный прогресс позволяет во все часы суток поддерживать связь с медицинским персоналом для получения необходимых консультаций. Сегодня больной измеряет уровень сахара в крови и связывается с врачом и другими членами медицинского персонала по необходимости, избегая госпитализаций, которые в прошлом были неизбежными. Количество дней отсутствия по месту учёбы или работы по медицинским причинам значительно снизилось. Дети с диабетом принимают участие в школьных экскурсиях, в различных кружках и в походах молодёжных движений практически без ограничений. Хотя имеется потребность в соответствующей подготовке к специфическим мероприятиям, тем не менее участие в них возможно. Все виды спорта открыты пациенту диабетом, кроме курсов подводного плавания. Более того диабетики могут служить в армии на добровольной основе, и они интегрируются в неё, подобно другим молодым людям. Основное различие между больными диабетом типа 1 и здоровыми людьми – это потребность в планировании. Пациент с диабетом типа 1 может вести совершенно обычный образ жизни, но он не может пропускать введение инсулина (так как его жизнь зависит от его постоянной поставки), и он должен соблюдать соответствующую диету с координацией трапез. Инсулиновая помпа и новые аналоги инсулина серьезно облегчают жизнь пациента, они освобождают его от потребности в соблюдении чётких часов трапез и приближают его распорядок дня и степень спонтанности в его жизни ещё более к здоровым людям.

Будущее лечение. Многие пациенты затрудняются принять тот факт, что до сегодняшнего дня у диабета типа 1 нет полного излечения, и что им следует вводить инсулин и измерять уровень сахара в своей крови несколько раз в день. Также тот факт, что невозможно «взять отпуск» от болезни даже на один день, кажется большинству больных и членам их семей нелогичным. Поэтому в мире осуществляются колоссальные инвестиции в исследование лечения диабета. Многочисленные лаборатории в университетских исследовательских институтах и коммерческие компании работают над новыми разработками. При этом следует помнить, что, несмотря на публикации в прессе о новых методах лечения диабета или его предотвращения, обычно проходит много лет с завершения клинического эксперимента до утверждения применения данной процедуры в рамках традиционного лечения. Несколько основных направлений развития удостаиваются в последние годы значительного внимания.

Пересадки клеток поджелудочной железы. Этот процесс является намного более простым, чем пересадка целой поджелудочной железы. При нём в лабораторных условиях разделяются производящие инсулин клетки от остальных тканей поджелудочной железы. Клетки вводятся в главную вену при просвечивании рентгеном. Они направляются по кровотоку в печень, останавливаются и закрепляются в ней и начинают производить инсулин. При пересадке клеток поджелудочной железы (как и при пересадке целой поджелудочной железы) пациенту необходимо лечение, подавляющее иммунную систему. В последние годы процесс очень усовершенствовался. В 2001 году группа исследователей из Эдмунтона, Канада, продемонстрировала, что пересадка двойного количества клеток поджелудочной железы (которое берётся из двух поджелудочных желез) и воздержание от применения стероидов при подавляющем иммунную систему лечении, очень продлевают жизнь пересаженных клеток и эффективность пересадки. С тех пор проводились многочисленные эксперименты по этому и подобным ему протоколам лишь с частичным успехом. Пересадка клеток под кожей и пересадка клеток поджелудочной железы в коробочке, охраняющей их от иммунной системы, также были испытаны с частичным успехом. Понимание, что число пожертвованных органов никогда не сумеет удовлетворить потребность всех страдающих диабетом, ускорило исследования с целью обнаружения клеток, альтернативных пересаженным. В последние годы внимание было привлечено к стволовым клеткам. Эти первичные клетки обладают свойствами, позволяющими им развиваться в различные органы и классифицироваться на клетки, обладающие различными способностями, включая выработку инсулина. Стволовые клетки можно извлекать из зародышей, но в последние годы выяснилось, что их можно извлекать даже из крови взрослого человека. Сегодня к стволовым клеткам применяются различные техники в попытке «убедить» их пройти процесс созревания и превратится в лаборатории в клетки, производящие инсулин, чтобы пересадить их страдающему диабетом. Большие усилия прилагаются, чтобы «убедить» другие клетки в организме больного вырабатывать инсулин. Генетическая информация каждой клетки в организме содержит необходимые знания о выработке инсулина. «Убеждение» существующих клеток в организме, которые не были атакованы иммунной системой, производить и освобождать инсулин даёт пищу воображению многих исследователей в последние годы.

Пересадки генов. С улучшением понимания внутриклеточных молекулярных процессов и их механизмов контроля усовершенствовались также генетические инструменты вмешательства, находящиеся в распоряжении науки. Манипуляции с генами уже не являются научной фантастикой. Пересадка генов является существующей техникой, выполняемой в многочисленных лабораториях. До сегодняшнего дня несколько исследовательских групп сумели в лабораторных условиях пересадить гены, вырабатывающие инсулин. Мышам с диабетом типа 1 были пересажены гены, производящие инсулин, которые привели к излечению диабета и к освобождению от потребности вводить инсулин. Этот метод ещё не был испытан на людях, но он кажется многообещающим. Техники применения генетического груза и его изменение очень совершенствуются в последнее время и пробуждают большую надежду у исследователей по всему миру.

Искусственная поджелудочная железа. В последние годы происходит «тихая» революция в сфере измерения уровня сахара в крови. Мы привыкли принимать медицинские решения и адаптировать количество инсулина к больным, основываясь на домашнем измерении уровней сахара, выполняющемся несколько раз в день. Обычно пациент измеряет уровень сахара перед тремя основными трапезами и перед сном. Измерение показывает уровень сахара в данный момент. У пациента и у врача нет возможности достоверно знать, каковы были уровни сахара в крови на протяжении часов между точечными измерениями. Например, большинство пациентов не измеряют уровней сахара в своей крови в ночные часы или между приёмами пищи, и, таким образом, больной и врач получают только частичную информацию об уровнях сахара в крови больного. Следующей стадией развития будет создание закрытой системы, включающей в себя сенсор, измеряющий уровни сахара в крови и передающий информацию компьютерной системе, которая будет в свою очередь передавать инсулиновой помпе инструкцию о ритме впрыскивания инсулина и его дозе. Сенсор определит в реальном времени реакцию и отрегулирует её соответствующим образом, подобно действию поджелудочной железы здорового человека.

Предотвращение диабета. В последнее время произошло значительное продвижение  в понимании процессов, причиняющих диабет. Так как в большинстве случаев основной фактор, вызывающий диабет типа 1, – это спонтанное действие иммунной системы (аутоиммунный процесс) против выделяющих инсулин клеток бета в поджелудочной железе, и так как существует пауза между началом аутоиммунного процесса и клиническим проявлением диабета – основные исследования, занимающиеся предотвращением диабета типа 1, концентрируются на исследованиях иммунной системы. В течение последних лет были осуществлены многочисленные попытки предотвратить диабет среди групп риска. В прошлом для пациентов с недавно обнаруженным диабетом осуществлялись попытки подавить иммунную систему различными лекарствами, включая стероиды, циклоспорин и т.д., чтобы остановить процесс иммунного разрушения клеток, производящих инсулин. Предпосылкой этих исследований был тот факт, что во время диагностирования диабета у большинства новых пациентов ещё есть несколько активных клеток, которые можно спасти. Предпринимается попытка предотвратить абсолютную зависимость больного от инсулина или, по меньшей мере, продлить период «медового месяца», в котором требуемые количества инсулина для лечения пациента ниже, и балансирование диабета легче. К сожалению, ни одно из испытанных лекарств не излечивало диабет, и большинство методов лечения было связано с нежелательными побочными явлениями. В последние годы предпринимаются попытки сосредоточить усилия исследователей на точной характеристике аутоиммунного процесса, вовлечённого в заболевание, и на проведении иммуномодуляции (изменение иммунного механизма) только этого процесса. Целью является заблокировать клетки иммунной системы, начинающие воспалительный процесс в клетках бета поджелудочной железы.

В Израиле проводится исследование среди детей и взрослых с диабетом типа 1, относительно которых было доказано, что выработка инсулина ещё присутствует. Для этих пациентов предпринималась попытка иммуномодуляции посредством нового лекарства, которое было доказано эффективным при предотвращении появления диабета у лабораторных животных (производное Heat Shock Protein). Препарат вводится посредством нескольких инъекций с определёнными интервалами, подобно иммунизациям против различных детских заболеваний. У взрослых пациентов наблюдалось, что эта иммунизация способствовала продлению периода «медового месяца», однако, в случае детей этого обнаружено не было (иммунизация не продлевала значительно период «медового месяца»), и в обеих возрастных группах ни один из пациентов не выздоровел от диабета. В последнее время предпринимались попытки провести это лечение как можно раньше, а для групп населения, в которых риск развития диабета типа 1 более высок (члены семьи больных диабетом типа 1) предпринималась попытка начать его уже в период паузы, при которой имеется свидетельство активности иммунной системы против клеток бета, но диабет ещё не развился. В этот период есть ещё достаточно клеток, производящих инсулин, и поэтому имеется более высокий шанс, что иммуномодуляция предотвратит появление диабета или отложит его появление на многие годы. В обширном клиническом исследование, проводившемся во многих центрах в США, инсулин давался как лекарство, предотвращающее развитие диабета у людей, принадлежащих к группе высокого риска. Но также и в этих случаях не было доказано, что можно предотвратить появление диабета. Вследствие предположения, что раннее потребление коровьего молока может причинить раннее появление диабета у пациентов, принадлежащих к группе высокого риска, в нескольких местах в мире предпринимаются попытки предотвратить ранний контакт с коровьим молоком. В этих исследованиях женщин поощряют кормить грудью своих младенцев, если есть братья/сёстры или родители с диабетом типа 1, и за ними проводится наблюдение в течение нескольких лет, чтобы увидеть, действительно ли предотвращение раннего контакта с коровьим молоком предотвращает или отсрочивает появление диабета. Несмотря на годы экспериментов с животными и с людьми, до сегодняшнего дня не была обнаружена иммунизация от диабета, эффективность которой является однозначно доказанной.

Необходимо помнить, что на этой стадии можно применять программу для предотвращения диабета типа 1 только для тех пациентов, в семье которых уже есть один больной диабетом, но также не забывать, что у 85-90% новых пациентов, у которых диагностируется диабет типа 1, нет семейной истории этого заболевания.

All rights reserved to Alishech VMC © 2015