Home >> Консультации по проблемам >> Нарушения ритма сердца - медикаментозные и хирургические методы лечения:

Нарушения ритма сердца - медикаментозные и хирургические методы лечения:

  1. Экстрасистолия – есть несколько её видов.
    1. Предсердная экстрасистолия – наблюдается у 60% здоровых людей. Как правило, не требует лечения.
    2. А-В – узловая экстрасистолия. Источник – пучок Гиса. Встречается при наличии органических заболеваний сердца и при интоксикациях, особенно алкогольных. Проходит сама. Лечение назначается  редко.
    3. Желудочковая экстрасистолия. Наблюдается примерно у 60% здоровых мужчин. Если ей не сопутствует хроническое заболевание сердца – опасности не представляет.
  2. Тахикардия –  состояние, когда ритм сердца составляет более 100 сокращений в минуту. При наличии тахикардии – обязательно выясняется её причина, и в соответствии с этим назначается лечение. Существует несколько видов тахикардий:

2.1 Суправентрикулярные (наджелудочковые) тахикардии возникают в сердечном волокне проксимальнее бифуркации пучка Гиса. Эта патология является одной из самых распространённых аритмий, которые регистрируются среди новорожденных детей. Стоит отметить, что суправентрикулярные тахикардии встречаются примерно у 65% детей первого года жизни, а также у пожилых людей.

Причины суправентрикулярной тахикардии следующие:

  • Наличие дополнительных атриовентрикулярных и внутрипредсердных проводящих путей.
  • Наличие эктопического предсердного ритма.
  • Высокая активность симпатической нервной системы.
  • Психоэмоциональные факторы.
  • Повышенная активность симпатоадреналовой активности.
  • Патологии сердца, например, перенесённые миокардиты или поражения клапанов.
  • Наркотическая и алкогольная интоксикация.
  • Гиперфункция щитовидки и надпочечников.

Как медикаментозное лечение чаще всего назначается «аденозин» или «верапамил». При тяжёлом течении проводится электрическая кардиоверсия, после которой ЧСС значительно уменьшается. С целью предупреждения новых приступов рекомендуется ежедневно принимать соответствующие фармакологические препараты.

2.2 Желудочковая тахикардия – это опасное состояние, которое развивается при значительном повышении частоты сердечных сокращений. При этом не только повышается количество сокращений сердца, но и возникают эктопические желудочные импульсы, частота которых составляет около 100-200 в 1 минуту. Патологические импульсы исходят из клеток ножек пучка Гисса, а также их разветвлений. Источником патологического процесса может становиться и миокард желудочков. В некоторых случаях тахикардия может перерасти в фибрилляцию предсердий, что почти всегда заканчивается смертельным исходом. Частота сердечных сокращений при желудочковой тахикардии составляет от 150 до 200 ударов в минуту. Различают несколько видов желудочковой тахикардии:

Как один из промежуточных вариантов между желудочковыми тахиаритмиями и тристерными экстрасистолами рассматривают нестойкую желудочковую тахикардию. Она быстро проходит, по большей части протекает бессимптомно и, как правило, выявляется только во время суточного мониторирования электрокардиограммы. Выделяют также стойкую желудочковую тахикардию, при которой частота сердечных сокращений составляет 100-220 сокращений в минуту. Основным этиологическим фактором её возникновения является ишемическая болезнь сердца, при которой существует стойкая ишемия миокарда, поддерживающая существование тахикардии. Кроме того, появляется возможность локализовать очаг патологического процесса в ножках пучка Гисса. Требует лечения и обязательной профилактики возникновения таких приступов.

  • Экстренная помощь – заключается в использовании прибора для кардиоверсии, что позволяет восстановить синусовый ритм. Кроме этого, применяется медикаментозная терапия антиаритмическими препаратами и средствами для коррекции гемодинамики.
  • Специфическая профилактика – позволяет предупредить прогрессирование патологического процесса и избежать развития опасных для жизни осложнений.
  • Медикаментозная профилактика –кардиологом проводится индивидуальный подбор препаратов, доз и схем лечения, что обеспечивает максимальную безопасность и эффективность медикаментозной терапии.
  • Абляция сердца – хирургический метод лечения, который заключается в нанесении на поверхность миокарда контролируемых повреждений. Такие специальные насечки позволяют предупредить распространение патологических импульсов и приступ тахикардии не развивается. Для проведения процедуры могут использоваться радиочастотные и электрические импульсы.
  • Имплантация кардиостимулятора – является хорошим решением проблемы для пациентов с различными нарушениями ритма. Новейшие устройства, применяемые в Израиле, подстраиваются под ритм сердечных сокращений пациента и начинают работу только при его нарушении. Они надёжны и просты в эксплуатации. 

Причины развития желудочковой тахикардии. Чаще всего в основе этиологии развития желудочковой тахикардии лежит органическая патология сердца. При этом вследствие нарушения строения волокон миокарда появляется особая предрасположенность для возникновения патологических импульсов.

Наиболее часто к появлению желудочковой тахикардии приводят следующие заболевания:

  • Идиопатическая дилатационная кардиомиопатия.
  • Гипертрофическая кардиомиопатия.
  • Острый период инфаркта миокарда (особенно в первые 24 часа после инфаркта).
  • Ишемическая болезнь сердца при массивном поражении коронарных артерий.
  • Аневризма левого желудочка.
  • Застойная сердечная недостаточность.
  • Воспалительная кардиомиопатия.
  • Инфильтративная кардиомиопатия.
  • Саркоидоз сердца.
  • Аритмогенная кардиомиопатия правого желудочка.
  • Системная артериальная гипертензия.
  • Ревматические пороки сердца.
  • Вторичные кардиомиопатии.

Для диагностики пациентов с подозрением на желудочковую тахикардию используют следующие диагностические методы:

  • Электрокардиография – на кардиограмме можно увидеть признаки блокады левой ножки пучка Гисса, отклонения электрической оси сердца, желудочковые экстрасистолы. При этом выявляется так называемая повторяющаяся мономорфная желудочковая тахикардия. Кроме того, используется исследование, направленное на диагностику сигнал-усреднённой ЭКГ. Он позволяет выявить морфологический субстрат развития механизма ре-энтри и играет большую роль в диагностике заболеваний у пациентов, перенёсших инфаркт миокарда,
  • Коронарография – показана пациентам с ишемической болезнью сердца,
  • Эхокардиография – проводится для уточнения характера заболевания сердца. Определения локализации и распространённости зон а- и дискинезии, находящихся в левом желудочке,
  • Нагрузочные пробы – направлены на выявление нарушений сердечной деятельности, появляющиеся только во время нагрузки. Для проведения тестов могут применяться как специальные тренажёры, так и лекарственные препараты,
  • Электрофизиологическое исследование сердца (ЭФИ) – является важной частью обследования, которая позволяет определить возможность индукции тахикардии, а при её наличии – морфологию, гемодинамическую переносимость и частоту.
  1. Мерцательная аритмия. Самое распространённое нарушение сердечного ритма, связанное с работой предсердий. Чаще всего наблюдается в возрасте старше 65 лет, хотя диагностируется и у более молодых людей. Частота появления возрастает с возрастом: около 10% мужчин и 7% женщин старше 80 лет страдают от этого нарушения ритма. Среди мужчин мерцательная аритмия распространена чуть более, чем среди женщин, и со временем приводит к удвоению количества кардиологических заболеваний и летальных исходов. Это также самая распространенная причина инсульта, связанного с эмболией. Большинство пациентов с мерцательной аритмией имеют сопутствующие заболевания, таке как различные кардиологические болезни, гипертоиию, диабет, нарушения дыхания и сна, ожирение, алкоголизм, гиперфункцию щитовидной железы. Эти болезни взаимосвязаны, но не приводят напрямую к мерцательной аритмии. Согласно различным исследованиям, нарушение сердечного ритма также происходит у здоровых людей (статистика – от 5 до 31%), не имеющих других связанных с мерцательной аритмией заболеваний. Её явные симптомы – быстрый нестабильный пульс, одышка, слабость, снижение работо-способности. Иногда аритмия проходит бессимптомно, и её вообще не замечают, но бывает, что счёт идёт на минуты – нарушение сердечного ритма может вызвать остановку сердца.  Может быть пароксизмальной или постоянной. Обычно наблюдается при органических заболеваниях, но может возникнуть и у здоровых людей при тяжёлой физической или эмоциональной нагрузке или при алкогольной интоксикации. Постоянная мерцательная аритмия, особенно у пожилых людей, требует лечения.

Осложнения мерцательной аритмии. Наличие мерцательной аритмии удваивает показатели смертности при наличии заболеваний сердца и порождает существенный риск инсульта вследствие тромбоэмболии. Каждый из шести диагностированных инсультов связан с мерцательной аритмией, и пациенты, страдающие от этого нарушения ритма, находятся в группе в пять раз большего риска инсульта по сравнению с пациентами, не страдающими мерцательной аритмией. Основная опасность мерцательной аритмии  - образование тромбов в предсердиях, особенно в левом. Тромб с током крови попадает в мозг и провоцирует инсульт. Существует также угроза снижения объёма и скорости кровотока сердца из-за отсутствия синхронности в работе желудочков и предсердий. Возможно повреждение сердечной мышцы, вызываемое длительным повышением ритма сокращений желудочков. В последние годы медицина достигла серьёзного прогресса в понимании механизма и лечении мерцательной аритмии,  и как следствие этого появились эффективные медикаментозные препараты и нелекарственные методы лечения. Современное лечение пациентов с мерцательной аритмией базируется на данных научных исследований, накопленных в течение многих лет. Оно должно подбираться в зависимости от симптомов, возраста, состояния сердца и сопутствующих заболеваний каждого отдельного пациента. Лечение мерцательной аритмии облегчает состояние пациента, снижает риск развития осложнений, дополнительных заболеваний и летального исхода. Риск инсульта из-за мерцательной аритмии возрастает с возрастом:  он оценивается как 1.5% в возрасте 50-59 и доходит до 24% в возрасте 80-89. Инсульты, причиняемые сердечной эмболией при мерцательной аритмии, имеют склонность быть более обширными с точки зрения анатомического поражения и с большей распространённостью ведут к функциональному поражению или к смертности по сравнению с инсультами, происходящими при отсутствии мерцательной аритмии. Согласно определённым оценкам, смертность после инсульта вследствие мерцательной аритмии может достичь 80% в течение пяти лет, после того как он случился.

Возникновение осложнений при мерцательной аритмии и их оценка: Клинические критерии для квалификации риска пережить инсульт из-за мерцательной аритмии подробно освещались и освещаются в медицинской литературе. Один из ведущих методов называется CHADS 2 (CHADS2 Score), и в него включены пять факторов риска:

  • История сердечной недостаточности
  • Повышенное артериальное давление (Hypertension)
  • Возраст выше 75 лет
  • Сахарный диабет
  • Инсульт в прошлом (points 2 – stroke Prior – S2)

Согласно этому методу, существование каждого из факторов риска оценивается одной точкой, кроме истории инсульта, которая удостаивается квантификации двумя точками. Риск инсульта вследствие мерцательной аритмии возрастает в прямой пропорции к количеству факторов риска: 0 точек согласно CHADS2 score диктует годовой риск инсульта величиной 1.9% (1.2-3.0 CI-Confidence interval 95%), при том что 6 точек по этой шкале диктует годовой риск инсульта величиной 18.2% (10.5-27.4, CI 95%). Т.к. наличие мерцательной аритмии удваивает показатели смертности и порождает значительный риск инсульта вследствие тромбоэмболии (Thromboembolism), её необходимо лечить.

Мерцательная аритмия – лечение антикоагулянтами. Лечение мерцательной аритмии варьируется в зависимости от типа фибрилляции предсердий. В соответствии с наличием нескольких факторов риска, пациентов с фибрилляцией предсердий для восстановления синусового ритма и профилактики инсульта лечат препаратами типа «аспирин» или антикоагулянтов типа «варфарин» («кумадин»).

В Израиле есть два подхода лечения фибрилляции предсердий:

  1. Медикаментозное лечение: для замедления частоты сердечных сокращений и частоты ритма применяются бета-блокаторы (Ikacor, Dilatam, Digoxin).
  2. Для профилактики фибрилляции предсердий и поддержания синусового ритма регулярно

используются такие препараты как: Procor, Rythmex (Profex), Tambocor, Sotalol, Multaq.

Пациентам, которые, несмотря на лечение, по-прежнему страдают от фибрилляции предсердий, с целью восстановления и поддержания синусового ритма можно сделать радиочастотную абляцию сердца. Абляция – самый перспективный современный малоинвазивный метод лечения мерцательной аритмии, нейтрализующий крошечные области сердечной ткани, которые создают аномальные электрические сигналы, вызывающие фибрилляцию предсердий. Абляция – прижигание очага мерцательной аритмии внутри полости сердца – проводится с помощью компьютерной системы навигации, управляющей специальным гибким катетером. Перед процедурой составляется карта электрической активности сердца, на которой указаны точки (очаги), вызывающие фибрилляцию сердца. Катетер вводится через вену в паху или через вену на шее. Процедура радиочастотной катетерной абляции сердца длится около 3 часов. Фокальный, круговой, нодальный (узловой) методы радиочастотной катетерной абляции применяются для эффективного лечения фибрилляции предсердий. Это безболезненные, малотравматичные методы восстановления правильного ритма сердца при мерцательных аритмиях. Метод радиочастотной катетерной деструкции – абляции проводится в особо тяжёлых случаях фибрилляции предсердий. Основной массе пациентов с фибрилляцией предсердий необходима также и Антикоагулянтная терапия. Используются такие препараты как – «варфарин», «прадакса», «эликвус» и «ксарелто». Один из наиболее применяемых препаратов – «Coumadin» (Warfarin). По сравнению с плацебо лечение посредством Coumadin и другими антагонистами витамина К ведут к снижению риска эмболического инсульта вследствие мерцательной аритмии примерно на 60%.  Как сравнение - лечение посредством «Acetylsalicylic acid» (асетилсалициловая кислота) снижает риск инсульта вследствие мерцательной аритмии только на 20%. Кроме того, асетилсалициловую кислоту нельзя назначать пожилым людям старше 75 лет, т.к. во многих случаях, особенно в сочетании с «Pradaxa», она ведёт к кровотечениям. Несмотря на высокую эффективность «Coumadin» при предотвращении инсультов, лечение этим препаратом может причинить тяжёлые кровоизлияния, которые иногда могут оказаться опасными для жизни – в основном, внутричерепные кровоизлияния. В клинических исследованиях, при которых проверялась безопасность лечения посредством «Coumadin», было обнаружено, что лечение антикоагулянтами увеличило риск крупного кровоизлияния от 0.3-0.5% в год у больных без «Coumadin» до 1-1.4% в год у получающих это лекарство пациентов, несмотря на тесный мониторинг функционирования коагуляции. Среди пациентов, которые не получают лечения в рамках клинического протокола исследования (когда мониторинг функционирования коагуляции не является особенно частым), количество значительных кровоизлияний является намного более высоким и достигает 1-5% в год.

Важные факторы риска кровоизлияния при лечении «Coumadin» включают в себя:

  • История кровоизлияния в прошлом
  • Отсутствие баланса величин INR
  • Заболевание почек или печени
  • Одновременное применение асетилсалициловой кислоты или противовоспалительных препаратов, не являющихся стероидами (NSAID-Non-steroidal anti-inflammatory drug)
  • Повышенное артериальное давление
  • Употребление алкоголя
  • Дополнительные факторы риска кровоизлияния на протяжении лечения Coumadin у пожилых больных включают в себя склонность к падениям (которая увеличивает риск внутричерепного кровоизлияния с 1.1% до 2.8% в год) и когнитивные нарушения.

Важно отметить, что часть факторов риска в HAS-BLED (возраст старше 65, повышенное артериальное давление  и предыдущая история инсульта) появляются в CHADS2 Score.

Заметная сложность при принятии антикоагулянтов в течение длительных периодов времени привела к развитию других терапевтических возможностей, часть которых являются лекарственными, а часть опирается на интервенционные процедуры.

Хирургические методы лечения мерцательной аритмии. В последние годы разработана технология хирургического закрытия ушка левого предсердия, которая позволяет обходиться без приёма антикоагулянтной терапии.

Ушко левого предсердия (Left atrial appendage) как цель превентивного лечения: Возникновение сердечных тромбов у больных с клапанной мерцательной аритмией без системной болезни сердца происходит в левом предсердии, и около 90% всех этих тромбов возникают в ушке левого предсердия. Поэтому герметизация ушка или его резекция могут предотвратить потребность в получении медикаментозных препаратов при мерцательной аритмии. Следует отметить тот факт, что у 15% больных с мерцательной аритмией после инсульта можно идентифицировать на трансэзофагеальной эхокардиографии (TEE - Transesophageal echocardiogram) тромбы в ушке левого предсердия. Ушко левого предсердия обладает сложной анатомией, и оно может включать в себя несколько различных по своему размеру долей. Ушко развивается на третьей неделе жизни плода, и оно располагается между верхней лёгочной артерией и митральным клапаном (Mitral valve). Огибающая артерия (Circumflex artery) проходит рядом с основанием ушка. Снижение скорости медленного кровотока в ушке и его сложная анатомическая структура являются основанием для возникновения тромбов внутри него. В наши дни наблюдается быстрое технологическое развитие в сфере устранения полости ушка левого предсердия у больных мерцательной аритмией, однако, единственный метод, проверенный в клиническом исследовании, - это закрытие ушка посредством катетеризации. Существует несколько методик, как это сделать:

1. Закрытие ушка левого предсердия при подкожном доступе. На протяжении последних лет были разработаны несколько методов для герметизации ушка левого предсердия. Результаты одного из них, которое называлось «PROTECT AF», было опубликовано в британском журнале Lancet в 2009 году. На протяжении исследования использовалось устройство «Watchman». Речь идёт об устройстве специфического назначения, разработанном с целью локализации на выходе ушка левого предсердия для его герметизации. Устройство сделано из сплава металла нитинол (Nitinol). Диаметр устройства от 21 до 33 мм, и оно локализуется в ушке левого предсердия при помощи специальной системы запуска, которая вводится в предсердие через межпредсердную перегородку. Устройство прикрепляется к стенкам ушка посредством маленьких крючков, и на основании естественной склонности металла нитинола оно расширяется из сжатого состояния (внутри системы запуска) в свободную форму устройства. После этого вмешательства пациенты обычно получают «Coumadin» и «Aspirin» в течение 45 дней. При завершении этого периода проводится трансэзофагеальная эхокардиография. У тех пациентов, у которых была проведена успешная герметизация ушка, лечение посредством «Coumadin» заменяется на «Clopidogrel». Ещё через три месяца можно проводить лечение только асетилсалициловой кислотой. У пациентов, у которых не была достигнута хорошая герметизация ушка согласно исследованию эхо через 45 дней после вмешательства, лечение посредством «Coumadin» продолжается, и выполняются повторные исследования эхо для наблюдения за потоками в ушке. Как показало исследование «PROTECT AF», прекращение «Coumadin» достигается у более чем 90% пациентов через шесть месяцев наблюдения. Для исследования «PROTECT AF» была проведена отмена лечения медикаментами около 900 больных с мерцательной аритмией без клапанного заболевания сердца, по меньшей мере, с 1 точкой по шкале CHADS2 и без противопоказаний к принятию «Coumadin». Набранные прошли случайное распределение в пропорции 2:1 к «Coumadin» или к устройству «Watchman». При наблюдении  за пациентами в течение до трёх лет в исследовании «PROTECT AF» было обнаружено, что эффективность устройства «Watchman» при предотвращении ишемических инсультов не ниже «Coumadin». Среди 463 пациентов, прошедших имплантацию устройства «Watchman» количество инсультов, смертность от заболеваний сердца и сосудов и периферийных эмболий не отличались от наблюдаемого среди 244 больных, которые принимали «Coumadin». Риск внутримозгового кровоизлияния был ниже в группе «Watchman» (относительный риск 0.09-0.045). Около 85% больных, получавших лечение устройством «Watchman», отменили лечение посредством «Coumadin» через 45 дней после имплантации, а 93% сделали это же через 6 месяцев. У 3.7% пациентов были обнаружены тромбы на поверхности устройства, а у одного из них это явление было идентифицировано через 6 дней после ишемического инсульта. Важно отметить, что количество осложнений, в основном, риск перикардиального выпада, значительно снизилось на протяжении исследования как часть влияния «кривой обучения» и изменений в технике имплантации. Данные, опубликованные в последнее время Рэдди и др. в журнале «Circulation», демонстрируют резкое снижение частоты осложнений после вмешательства, от 7.7% в «PROTECT AF» до 3.7% в регистрации исследования CAP (Continues access protocol – протокол непрерывного доступа) (p=0.07). Количество перикардиальных выпадов, составлявших более 50% всех осложнений при «AF PROTECT», было ниже при CAP (5% по сравнению с 2.2%, р=0.019). Также наблюдалось снижение количества инсультов вскоре после вмешательства с 0.9% до 0% (р=0.039). Дополнительное устройство для закрытия ушка – это «Amplatzer». «Amplatzer» конструируется из нитинола и состоит из двух дисков  с различным диаметром, соединённых в своей средней части. Внутренний диск герметично закрывает ушко на глубине около 10 мм, а внешний диск покрывает внешний вход в ушко. Центральное соединение вызывает лёгкое напряжение дисков и стабилизирует их локализацию в ушке. Устройство «Amplatzer» проверялось в нескольких работах, указавших, что его эффективность при предотвращении сердечных эмболий не меньше при сравнении с «Coumadin», с хорошим профилем надёжности.

2. Резекция ушка левого предсердия. Резекция ушка левого предсердия рекомендуется в большинстве случаев при проведении операции на клапане сердца или шунтировании коронарных артерий (CABG-Coronary artery bypass surgery). Ретроспективная работа, проверившая 205 пациентов, прошедших резекцию ушка левого предсердия во время операции по смене митрального клапана, продемонстрировала значительное снижение количества сердечных эмболий по сравнению с пациентами, которые его не прошли (3% по сравнению с 17%). С другой стороны, обзор 1,400 больных, прошедших обычную резекцию ушка во время сердечной операции не указал на явное преимущество этого метода при предотвращении эмболий и инсультов. Было обнаружено, что у от 30% до 55% пациентов была произведена частичная резекция ушка левого предсердия, и вероятным представляется, что остатки ушка являются основанием для развития тромбов, а также сердечных эмболий в около 8% случаев. Также имеется определённый опыт в малоинвазивных хирургических техниках по резекции ушка левого предсердия посредством торакоскопии. В последнее время был опубликован опыт закрытия ушка через верхнюю часть сердца (эпикардиально) посредством устройства «Lariat» (производится Sentre HEART Inc.). 

All rights reserved to Alishech VMC © 2015