Home >> Консультации по проблемам >> Хирургическое лечение ожирения. Что нужно знать каждому из нас?

Хирургическое лечение ожирения. Что нужно знать каждому из нас?

Определение понятия «ожирение». Ожирение определяется как избыток жировой ткани в теле. С помощью таблиц роста и веса можно оценить желательный вес по отношению к росту в соответствии с возрастом и полом и подсчитать процент избыточного веса посредством сравнения с желательным средним весом. Также можно воспользоваться подсчётом индекса массы тела (BMI). Подсчёт индекса массы тела осуществляется на основании веса тела (кг2), поделенного на рост (метр) и сравнения с кривыми нормы. У детей и подростков избыточный вес определяется как BMI, превышающий 85%, а ожирение как BMI, превышающий 95%, в соответствии с возрастом и полом. У взрослых BMI выше 25 определяется как избыточный вес, а BMI выше 30 - как ожирение. У взрослых просматривается прямая связь между BMI и возрастанием количества заболеваний. Особенно диабета и повышенного давления. Дополнительным методом оценки ожирения является проверка соотношения между объёмом поясницы и объёмом бёдер. Аккумуляция жира в области живота  (аккумуляция жира на пояснице) связана с увеличенным риском диабета типа 2 и с повышенным риском появления коронарной болезни сердца. У людей с ожирением в области живота присутствуют повышенные уровни инсулина с резистентностью к инсулину. Жировая масса определяется согласно балансу между потреблением энергии и её выходом, который регулируется посредством гормональной и нервной системы. Нарушение одного из компонентов системы приведёт к накоплению энергии и возрастанию веса. Существует предположение, что у каждого индивидуума есть вес, к которому стремится его личная регуляция. Попытка снизить этот вес посредством снижения потребления калорий в пище приведёт к снижению выхода энергии.

Механизмы потребления пищи. В отделе мозга, называемом гипоталамус, имеются зоны, функцией которых является осуществлять надзор над потреблением пищи, а также над выходом энергии. В той же самой части имеются два центра: первый – центр, отвечающий за ощущение немедленной сытости (вентромедиальное ядро). Когда мы едим, желудок наполняется, и выделяются гормоны (инсулин, холецистокинин), сообщающие данному центру мозга, что они насытились. Этот центр устанавливает величину трапезы и заставляет нас прекратить есть. Второй центр является регулятором, поддерживающим вес тела на протяжении времени, и он находится в латеральном гипоталамусе. Этот центр сообщает о состоянии резервов энергии в организме и регулирует потребление пищи, и выход энергии в течение времени. Основной гормон, поставляющий информацию этому центру – это лептин, выделяющийся из жировых клеток. При дефиците пищи жировые клетки сжимаются и выделяют в кровоток меньшее количество лептина, а когда жировые клетки являются полными, количество выделяемого лептина возрастает. Лептин прикрепляется к рецепторам в различных зонах гипоталамуса и именно в них осуществляет свою деятельность. Лептин воздействует на производство вторичных химических курьеров, определяющих состояние потребления пищи. У большинства полных людей обнаруживаются повышенные уровни лептина, так что проблемой является не дефицит лептина.

Механизмы выхода энергии – мы все сознаём, что люди, занимающиеся интенсивной физической деятельностью или спортом, тратят большое количество энергии. Но большую часть времени энергия выходит из организма, находящегося в состоянии относительного покоя (базовый метаболический ритм). Надзор над выходом энергии  осуществляется, главным образом, посредством мозга. Различные сигналы сообщают мозгу о состоянии сытости и наполненности резервов энергии. Мозг действует через нервную систему, иннервирующую органы выделения энергии, активного жира и мышечной ткани. Большинство случаев ожирения  у детей проистекают из первичного ожирения, являющегося результатом влияния генов и окружающей среды. Генетика значительно воздействует на количество жировой ткани в организме, на приём пищи и на выделение энергии. В наше время известны генные нарушения, вызывающие ожирение (нарушение гена лептина, рецептора лептина и рецептора меланокортина). При этом быстрое возрастание случаев ожирения указывает на важность воздействия факторов окружающей среды. В прошлом способности накопления жиров приписывалась важная роль при выживании в периоды голода. Однако, в Западном мире, в наши дни, – в котором пища находится в изобилии, значительно снизился уровень физической активности, и возросло количество часов, проводимых перед телевизором и компьютером – преимущество превратилось в недостаток. Первичное ожирение характеризуется нормальным или ускоренным ростом, нормальным или ранним половым созреванием и семейной историей ожирения. Вторичное ожирение является редким у молодых людей, и оно проистекает из гормональных нарушений (гипофункция щитовидной железы, увеличенное выделение кортизола и поражение центра сытости в гипоталамусе) или как результат генетических синдромов. Вторичное ожирение характеризуется нарушением роста и полового созревания. Не каждый полный взрослый был толстым ребёнком, но у подростка, страдающего избыточным весом, есть большой шанс стать толстым взрослым. Ожирение у подростков связано с удвоением факторов риска заболеваний сердца в раннем возрасте (повышенное артериальное давление и увеличение количества жиров в крови), с усилением непереносимости сахара, устойчивостью к инсулину и появлением диабета типа 2. Дополнительные болезни у молодых людей, страдающих ожирением включают в себя: нарушения дыхания, остановку дыхания во сне (SAS), повышенную утомляемость, пониженное функционирование в школе, склонность к увеличенному внутричерепному давлению, характеризующемуся головными болями и нарушениями зрения, увеличенной распространённостью камней в желчных путях, и все это дополняют нарушения функционирования печени, жировая печень и увеличенной распространённостью ортопедических проблем.

Основные осложнения ожирения у молодых людей принадлежат к психосоциальной сфере:

Дети отвергают толстых детей как товарищей. Тучные подростки склонны к депрессии и страдают от низкого качества жизни. Во многих научных исследованиях было однозначно доказано, что снижение веса ведёт к сокращению факторов риска: снижение артериального давления, уровней сахара и инсулина в крови и уровней жиров в крови. Следует идентифицировать индивидуумов, принадлежащие к группе увеличенного риска ожирения или его осложнений, и предоставить им помощь, чтобы достичь желаемого веса и поддерживать его, при соблюдении соответствующего режима питания, которое позволит нормальное продолжение роста и созревания. В последние годы произошло продвижение в понимании механизмов ожирения, но это понимание ещё не нашло своего выражения в предотвращении ожирения и его эффективном лечении. Так как избыточный вес и ожирение у детей влияют на физическую, медицинскую, социальную и психологическую сферу, а также на развитие болезней и осложнения ожирения во взрослом возрасте, и так как осложнения ожирения появляются уже в молодом возрасте, следует относиться к ожирению как к хроническому заболеванию, требующему постоянного наблюдения. Ранняя идентификация избыточного веса и склонности к ожирению, а также вмешательство в этот процесс превратились в первую по своей значимости задачу, и на этой стадии самое эффективное лечение – это профилактика.

Ожирение и хирургические методы его лечения. В наши дни ожирение приняло характер эпидемии. По данным Всемирной организации здравоохранения, 1 миллиард жителей планеты страдают от избыточного веса, а 300 миллионов из них – от ожирения. Основной удар бедствия приняли на себя промышленно развитые страны Западной Европы и США. В США лишний вес зафиксирован у большей части взрослого населения, ожирение – у каждого третьего. В Британии лишний вес или ожирение фиксируются у троих из каждых четырёх взрослых. Темпы распространения ожирения в России сравнимы с европейскими и американскими. Ожирение существенно ухудшает качество жизни. У пациентов с ожирением тяжёлой степени снижена физическая активность и жизнеспособность, страдает общее ощущение здоровья. Ожирение способствует развитию серьёзных заболеваний сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, эндокринной системы. Причинами развития ожирения могут служить как нарушения режима питания человека, так и различные заболевания, чаще всего, эндокринной системы. Развитие избыточного веса возможно и при нормальном поступлении пищи, при условии, что человек ведёт малоподвижный образ жизни – в этом случае происходит накопление излишней, «нерастраченной» энергии. При нарушении баланса между потреблением пищи и расходом энергии, когда поступление питательных веществ превышает их переработку организмом, происходит накопление нерастраченных калорий, которые в конечном счёте превращаются в жировую ткань.

 

Предрасполагающими факторами развития ожирения могут служить:

  • Различные генетические нарушения (в частности, избыток ферментов, отвечающих за образования жировой ткани или недостаток ферментов, которые расщепляют жиры)
  • Употребление в пищу большого количества легкоусвояемых углеводов
  • Психические заболевания, сопровождаемые бесконтрольным потреблением пищи в больших количествах
  • Приём некоторых психотропных препаратов
  • Эндокринные заболевания ведущие к накоплению избыточной жировой клетчатки как:
    • гипотиреоз (снижение функционирования щитовидной железы),
    • гипогонадизм (уменьшение выработки половых гормонов),
    • инсулинома (опухоль, продуцирующая инсулин),
  • Постоянные неудачные попытки снизить вес

В последние десятилетия было опубликовано несколько работ, показывающих, что часть вирусов, вызывающих заболевания верхних дыхательных путей, способствуют также и повышенному жирообразованию. Избыточный вес приводит к развитию ряда серьезных нарушений во многих органах и системах человеческого организма.

  • На первый план выступают заболевания сердечно-сосудистой системы, в частности, ишемическая болезнь сердца (стенокардия и инфаркт миокарда), атеросклероз.
  • Повышенное артериальное давление, в свою очередь, приводящее к инсультам и, нарушению функции почек и зрения.
  • Избыток питательных веществ, в частности, легкоусвояемых углеводов, приводит к повышенной нагрузке на поджелудочную железу, что способствует развитию сахарного диабета второго типа, распространение которого в последнее десятилетие стало истинной проблемой для систем здравоохранения промышленно развитых стран.
  • Значительное повышение массы тела отрицательно сказывается на работе опорно-двигательного аппарата, что чаще всего выражается в развитии таких заболеваний, как грыжи межпозвоночных дисков, остеоартрита, увеличивается вероятность вывихов и переломов.
  • У женщин ожирение ассоциируется с синдромом поликистоза яичников, гирсутизмом (повышенным оволосением на теле) и бесплодием,
  • Тучные люди практически всегда имеют проблемы с ночным сном, что, в итоге, приводит к повышению сонливости днём, снижению работоспособности, невнимательности и раздражительности, особенно это выражено у страдающих SAS.
  • Повышенная влажность кожных покровов, особенно в складках кожи, способствует развитию опрелостей и является хорошей средой для размножения бактерий и грибов.
  • Кроме всего прочего, метаболические нарушения нередко служат причиной развития гастритов, холециститов, желчекаменной болезни, нарушений нормальной флоры кишечника. Это, в свою очередь, нередко служит причиной временной утраты работоспособности, а иногда приводит к инвалидности.

Попытки снизить вес с помощью различных диет давно себя дискредитировали. Даже те, кто с помощью диеты сумел сбросить вес, в подавляющем большинстве случаев набрал его снова. В Израиле – это 95%. Частые попытки сбросить вес признаются специалистами как один из факторов его повышения. Все это послужило причиной тог, что в последние десятилетия бурное развитие получила бариатрическая хирургия

Бариатрия – отрасль медицины, которая занимается изучением причин, лечением и профилактикой ожирения и включает в себя как медикаментозное лечение, так и хирургическое – бариатрическая хирургия. Хирургические методы лечения ожирения, в частности – различные варианты гастропластик, зарекомендовали себя как эффективные процедуры, позволяющие добиться стойкого эффекта по снижению веса. В основе этих относительно малотравматичных методик, лежит принцип уменьшения объёма желудка, что приводит к быстрому насыщению при приёме небольшого количества пищи и, как следствие, эффективной коррекции веса. По современным требованиям все бариатрические операции должны выполняться лапароскопически – т.е. без широких хирургических разрезов. Эти технологии позволяют значительно облегчить послеоперационный период и снизить риск осложнений. Одна из новейших методик «Ушивание желудка», в Израиле представляет собой нечто совсем особенное, поскольку впервые доступ к желудку осуществляется не через разрез на животе, а через рот, как это происходит при гастроскопии. Такой подход обеспечивает больному быстрое выздоровление, без шрамов и рубцов в области живота, без операционного риска и послеоперационных болей.

Результаты оперативного лечение ожирения впечатляют – по данным американских врачей, за 10 лет пациенты теряют от 20 до 80 кг и, что самое главное, поддерживают вес на достигнутом уровне, что хорошо сказывается и на течении сопутствующих заболеваний – сахарного диабета, артериальной гипертензии и липидных нарушений.

Наличие ожирения определяется индексом массы тела (BMI).

Современная диетология стандартизировала нормальные показатели веса тела, которые определяются индексом массы тела (BMI).

Например, индекс человека ростом 170 см и весом в 70 кг., будет равен:

В соответствии с данной формулой каждый из нас может легко определить свою норму и отклонение от нее.

     Общепринятые нормы   Индекса:

до 20 истощенный

20 – 22 худой

22 – 24.9 нормальный

25 – 29.9 повышенный вес

30 – 34.9 легкая форма ожирения

35 – 40 средняя форма ожирения

40 – 50 тяжелая форма ожирения

50 > суперожирение

Т.е. у человека, приведенного выше в качестве примера, – данные веса в норме.

Фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний считается индекс выше 27 кг/м2. Пациенты, страдающие суперожирением, редко живут больше 60-и лет. У них часты сопутствующие заболевания, которые ведут к высокой смертности.

 

Принципы лечения ожирения:

  1. Диетологическое лечение. Сбалансированное  питание с сокращённым потреблением жира (в особенности, животного происхождения) и воздержание от насыщенных калориями продуктов.
  2. Корректировка поведения. Развитие навыков для поддержания нормативного веса в течение времени:  контроль импульсов. Воспитание правильных привычек питания и физическая активность для выделения избытка энергии, включая увеличение часов физической нагрузки и сокращение времени, проводимого перед телевизором или посвящённого компьютерным играм.
  3. Медикаментозное лечение. До сих пор нет списка рекомендованных препаратов для лечения детей, но проводятся исследования, целью которых является проверить эффективность и надёжность лекарств в молодом возрасте. Недостатки существующих сегодня лекарств – это то, что не все пациенты на них реагируют, у них есть побочные явления, и обычно с прекращением их приема происходит рецидив ожирения. Каждый врач, назначая медикаментозное лечение, основывается на свой опыт и знания. Сегодня используются следующие лекарства:
  4. (Xenical) - Задерживает липазу, способствующую абсорбции жиров, и сокращает таким образом усвоение жиров из пищи. Побочные явления включают в себя жирный кал, газы и боли в животе.
  5. (Reductil) - Действует в центральной нервной системе, предотвращая повторное всасывание серотонина и норэпинефрина, что ведёт к ощущению сытости и увеличивает выделение энергии. Побочные явления включают в себя ускоренный пульс, повышение артериального давления, сухость во рту и нарушения сна.

4.  Хирургические операции. Не рекомендуются для детей кроме тех случаев, когда в кратковременной перспективе из-за ожирения наблюдается опасность для жизни. Операции, также рекомендуются страдающим ожирением женщинам, желающих забеременеть, так как попытки снизить вес с помощью различных диет давно себя дискредитировали.

Хирургическое лечение патологического ожирения показано следующим пациентам:

1) C индексом массы тела (ИМТ) ˃ 40 кг/м2

2) С ИМТ в интервале от 35 до 40 кг/м2 при наличии сопутствующих заболеваний таких как: повышенное артериальное давление, сахарный диабет, проблемы с суставами, варикозное расширение вен, метаболические нарушения, а также проблемы психологического характера, обусловленные ожирением.

Противопоказаниями к хирургическому лечению являются: Обострение язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, беременность, наркотическая и алкогольная зависимость, тяжёлые психические заболевания, необратимые изменения в жизненно важных органов. Пациенты, перенёсшие бариатрические операции, нуждаются в постоянном наблюдении специалиста-хирурга, хотя по нашему опыту это требование выполняется не всегда.

Внутрижелудочные баллоны. Лицам с умеренно выраженным ожирением (ИМТ от 30 до 35 кг/м2) целесообразно предлагать эндоскопическое лечение с применением внутрижелудочных баллонов в комплексе с консервативной терапией. Этот вид лечения можно также применять для предоперационной подготовки лиц со сверхожирением. При морбидном ожирении (ИМТ выше 40) лечение с применением баллона неэффективно и не может быть заменено хирургическим методом.

Виды бариатрических операций, производимых в Израиле:

Регулируемое бандажирование желудка (gastric banding). При бандажировании на верхнюю часть желудка накладывается кольцо (как правило, силиконовое). Современные кольца всегда регулируемы. Нерегулируемое бандажирование является устаревшей операцией. Бандажирование желудка – наиболее безопасное и атравматичное оперативное вмешательство для пациента среди бариатрических операций. Вместе с тем оно является самым сложным в плане организации послеоперационного периода. Пациенты, перенёсшие бандажирование, должны соблюдать определённый режим питания и иметь возможность периодического обращения к врачу для регулирования системы бандажа.

Рукавная гастропластика (sleeve gastrectomy). При рукавной гастропластике большая часть желудка удаляется, а из оставшейся части формируется тонкая трубка (рукав). Такой желудок вмещает совсем мало пищи, и кроме этого, тонкий рукав служит препятствием для ее свободного прохождения. Помимо этого, т.к. удаляется большая кривизна желудка, где находится большая часть рецепторов, отвечающих за чувство голода, пациенты, прошедшие эту операцию, не чувствуют голода.

Желудочное шунтирование (gastric bypass). При желудочном шунтировании желудок прошивается титановыми скрепками, тем самым он разделяется на два отдела: маленький, объёмом 50 мл, и большой (остальной желудок). К маленькому желудку коротким путём подшивается тонкая кишка. Из пассажа пищи выключается большая часть желудка, 12-перстная и начальный отдел тощей кишки. Таким образом, человек после этой операции может съесть совсем мало, более того, значительная часть съеденной пищи проходит по короткому пути, тем самым снижается всасывание питательных веществ. Эта операция даёт до 80% снижения избыточной массы тела. После проведения желудочного шунтирования необходимо пожизненное назначение поливитаминов, препаратов кальция, витамина В12, сульфата железа. Желудочное шунтирование, по сравнению с рестриктивными операциями, более эффективно воздействует на углеводный обмен СД-2.

Билиопанкреатическое шунтирование (biliopancreatic bypass). При билиопанкреатическом шунтировании желудок также прошивается скрепками, и к полученному малому желудку подшивается тонкая кишка. Отличия от желудочного шунтирования заключаются в том, что объём малого желудка составляет не 50, а 200 мл, но самое главное, что тонкая кишка подшивается по своему короткому пути (всего 50 см). Поэтому ведущим механизмом снижения веса при этой операции является очень существенное снижение всасывания питательных веществ. Операция даёт до 90% снижение избыточной массы тела. Операция высокоэффективна при СД типа 2 и атерогенных дислипидемиях. После БПШ необходима пожизненная заместительная терапия поливитаминами, жирорастворимыми витаминами, препаратами кальция, железа. Продольная резекция желудка является составной частью БПШ в модификации Hess-Marceau, но может выполняться и в качестве самостоятельной операции. В случае недостаточного эффекта рассматривается возможность второго этапа оперативного лечения (БЖ, ЖШ или БПШ).

Каждая из указанных выше операций имеет свои преимущества и недостатки. Выбор типа операции является совместным решением хирурга и пациента.

15. Гепатит С – что делать? Новейшие методики лечения. Вирусный «гепатит С» (HCV, Hepatitis C Virus) вызывает хроническое заболевание печени, которое, в конечном счёте, приводит к циррозу или к первичному раку. На сегодняшний день гепатит является причиной номер один, вызывающей эти смертельные заболевания. Вирус «гепатита С» – это вирус РНК (RNA, рибонуклеиновая кислота) из семейства вирусов флавивирид (Flaviviridae). Цикл размножения начинается с поступления в клетку печени (Hepatocyte), при том что процесс копирования и перевода создаёт белок, расщепляемый протеазой (Protease) на 10 различных белков. Часть производимых белков являются важными компонентами вирусной структуры (белки Е1, Е2). При этом существуют дополнительные белки, не связанные со структурой (NS, Nonstructural).  У вируса есть шесть подгрупп - генотипов (Genotypes). Самый распространённый генотип Западного мира, включая Израиль, - это генотип 1. До недавнего времени принятым лечением этого генотипа была комбинация лекарств – «Pegasys, Peginterferon (Peginterferon alfa 2A) или (Peginterferon alfa 2B) с Ribavirin». Процент успеха комбинации лекарственных препаратов при лечении вируса составлял около 50%. Т.к. осложнения от наличия вируса «гепатита С» в организме очень серьёзно, то даже при отсутствии какой бы то ни было симптоматики у пациента уничтожение вируса посредством лекарств является жизненно важным для снижения осложнений и смертности от этой болезни. Поэтому, даже если вирус обнаружен случайно, как правило, назначается лечение. Заражение вирусом «гепатита С» распространено глобально, и, согласно оценкам ВОЗ, в мире имеется около 180 миллионов человек, заражённых данным вирусом. В некоторых странах около 4% населения являются носителями вируса. Есть страны, где эта цифра вдвое больше. Считается, что не все они диагностированы и лишь небольшая часть получают лечение. Большинство случаев хронического заражения вирусом являются бессимптомными, и в значительном количестве случаев диагноз ставится на стадии воспаления печени-гепатита, цирроза или при наличии рака.Огромное количество носителей вируса даже в странах с современными медицинскими системами послужило причиной интенсивных научных поисков. Это привело к разработкам новых антивирусных лекарств для лечения «гепатита С» с иным механизмом воздействия, чем используемые до недавнего времени, и их комбинированное применение в последние годы позволило значительно повысить меру успеха в борьбе с этим вирусом.

Лекарственное лечение вирусного гепатита С. В наши дни антивирусное лечение вирусного «гепатита С» пережило настоящую революцию: лекарственные препараты, рутинно использовавшихся для лечения вирусного «гепатита С», были ингибиторами протеазы NS3/4A. Они являются первыми из большой группы лекарств, называемых прямыми антивирусными лекарствами (DAA, Direct Acting Antiviral Drugs). В наши дни к используемым ранее протоколам лечения были присоединены препараты, которые превратили лечение в «коктейль» из 3 лекарств, подобно лечению вируса иммунодефицита человека (HIV, Human Immunodeficiency Virus). До последнего времени проценты излечения генотипа 1 (наиболее тяжёлого и самого распространённого) – 70% больных - особенно возросли у пациентов, в прошлом не получавших лечения от 45% до 65-70%, а в наиболее сложной для лечения группе – потерпевшей неудачу при предыдущем лечении – от 20% до значительно более высокого процента излечения 60-65%. Более того, есть несколько серьёзных клинических работ, которые показали практически полное излечение носителей вируса. Что ещё очень важно: в прошлом назначаемое лечение имело много побочных эффектов, и часто в процессе лечения пациенты были вынуждены не выходить на работу или учёбу. В наши дни осложнения лечения стали значительно легче и не мешают пациентам продолжать обычную жизнь. При этом следует отметить, что после введения в клиническую практику новых лекарств «Victrelis» (Boceprevir) и «Incivo» (Telaprevir) и их присоединения к протоколу лечения существующими лекарствами «Peginterferon» и «Ribavirin» возросло количество побочных явлений и межлекарственных реакций, ранее не наблюдавшихся, и стало необходимо более интенсивное наблюдение за пациентом, получающим лечение. В наши дни лечение новыми препаратами позволяет вылечивать даже наиболее тяжёлых пациентов с продвинутым фиброзом печени. Предыдущее лечение таким пациентам шансов на выживание не давало. Нет сомнения, что новые лекарственные препараты для лечения «гепатита С» внесут значительный вклад в снижение распространённости, и, в конечном счёте, в истребление этого заболевания. Считается, что если все заражённые вирусом гепатита «С» пациенты будут принимать лечение, то в ближайшие 5-7 лет этот вирус исчезнет. Далее приводятся наиболее современные протоколы лечения как для пациентов, являющихся лишь носителями вируса, так и для пациентов, страдающих от осложнений этого заболевания.   

All rights reserved to Alishech VMC © 2015